建立新型牧区合作医疗制度,是减轻农民因疾病造成的经济负担,为农民提供基本医疗保障服务的重要措施,是党中央建设社会主义新农村、关注民生政策的具体体现,经过几年来的试点工作已经受到广大农民朋友的认同,但运行中也显露出其制度本身存在的一些缺陷,应在工作中不断地加以改进。
新型农村合作医疗经办机构应实行县(旗)乡(镇)一体化管理
乡镇合管办现行的管理模式是人员隶属乡镇政府,旗县区合管办进行业务指导。这种模式在新型农村合作医疗启动之初,对宣传发动、个人参合费收缴等都起到了至关重要的作用。现在农牧民新型农村合作医疗制度的认识程度已大幅提升,乡镇合管办的主要职责已转移到对资金合理使用的监管上来,而现行的人权和事权不统一的体制,很难形成强有力的监管合力。更主要的是全市大多数乡镇合管办的工作人员是由各乡镇根据实际情况通过从有编人员中调剂或从无编人员中聘任的方式组建的,均属临时人员,编制落实不了,工作积极性不是很高。另外,在医疗机构中,是医疗机构的人员代行审核、补偿等职责,使医疗机构在合作医疗的管理上集看病、审核、补偿等职能于一身,缺乏有效的监督。
在合作医疗运行过程中,经办机构工作量大和人力不足的矛盾日益突出,工作内容由运行之初的宣传发动、建章立制、软件开发、探索建立一套适宜的工作流程等业务工作为重点转入到以审核为中心对定点医疗机构的服务行为和参合农牧民的就医环节实施监督管理为重点的工作上来,由于合作医疗涉及的人群较大,且地域分布较为分散,尤其是转入旗县区以外医疗机构住院治疗的患者的管理更成了监管的重点和难点,旗县区本级经办机构人力不足,对乡镇合管办人员又无权调动,难免出现顾此失彼的现象。对于一些违反合作医疗管理规定的案件和医疗机构服务行为日常监管等工作量较大、需求人员较多的工作无力开展或开展较少,不能及时将违法违规现象制止在发生过程当中,导致日常监管缺位。
针对以上存在的诸多问题,我认为新型农村合作医疗经办机构应实行县(旗)乡(镇)一体化管理。旗县合管办应确定为科级事业单位,编制为每参合十万人定编三名工作人员,设立审核室、财会室、信息室、稽查室等股室。乡镇合管办定编二至三人,为合管办的派出机构(人员实行聘任制),这样才能使旗县乡镇两级经办机构网络健全,政出一门,便于监管和服务。旗县区合管办是旗县区政府的一个职能部门,对合作医疗管理委员会负责,对定点医疗机构门诊住院过程中诊断治疗服务收费等各环节独立行使监督职权 。这样才能充分行使“买单人”的权利,保障农牧民利益不受侵害,保证合作医疗基金的公平合理有效使用。
新型农村合作医疗应由独立的机构来经办
内蒙古自治区新型农村合作医疗全部由旗县区卫生局所属合作医疗管理办公室经办,经过几年的运行逐步显现出了此种经办方式存在的管理机构主客一体,管办不分的种种弊端,实事求是地讲在试点之初这样的经办方式发挥了积极的不可替代的作用,因为卫生系统有着得天独厚的管理资源和技术支撑,但因为经办机构和医疗机构同属卫生局管理,所以管理主体对被管理者缺乏公正的约束力,一旦医疗机构出现违规行为经办机构的处理意见往往得不到落实,作为卫生部门既当裁判员又当运动员,某种角度上说既是合作医疗的执行者,又是合作医疗的受益者,这一身兼二任的角色对合作医疗制度的实施是非常不利的,从体制方面来看,合管办和医疗机构同属于卫生部门管理,直接领导都是一个,那就是旗县区卫生局。从另一个角度来看,合管办是管理者、监督者,医疗机构是被管理者、被监督对象,管理与被管理、监督与被监督之间的矛盾和冲突将不可避免的存在,来协调这对矛盾和冲突的当然是卫生行政主管部门,合管办为老百姓主持公道,规范医疗机构的不合理行为,必须服从卫生行政主管部门的领导,合管办没有最终决策权和处置权,也就意味着合管办的工作缺乏真正的权威性和独立性。这样也就客观造成了合管办对医疗机构的监督无力,无法真正约束和规范医疗机构的医疗行为,来切实保障农民的利益不受侵害。
为了保证新型农村合作医疗的持续健康发展,旗县区要组建农村医疗保障体系的主管部门,由独立的机构作为经办主体,以增强其监管力度,保证合作医疗基金的公平合理有效使用。新型农村合作医疗是一项庞大的系统工程,必须有一个专门的机构来主管农村的医疗保障工作,就像社保局主管城镇社会保障体系一样,组建合管局(也可以称农卫局),来具体负责新型农村合作医疗工作,这不仅是体制创新,以保证其相对的独立性和权威性,更重要的是有利于对定点医疗机构的有效监督,有利于新型农村合作医疗的规范公正运作。市以上卫生行政部门因与医疗机构没有直接的利益关系,可以作为新型农村合作医疗的主管部门。
因地制宜积极探讨中西部地区新型农村合作医疗的合作方式
中西部地区农民生活水平相对比较落后,互助共济意识也很淡漠,参合资金只能筹集到每人每年10元钱,不可能象东部发达地区那样个人参合资金达到几十元上百元,绝大部分地区收缴的农民个人参合资金只拿出其中的百分之十到二十(一至二元钱)进人到大病统筹账户,其它百分之八十到九十(八至九元钱)的个人缴费资金进入农民个人账户,个别地区甚至从大病统筹基金里拿出部分资金进入参合农民的个人账户,对于农村经济发展滞后的中西部地区来说,向农民收取个人参合资金存在着以下弊端:1、农民个人的参合基金基本上是用于家庭成员门诊用药,对于大病统筹基金来说主要靠中央财政和地方政府的补助资金,农民个人缴纳参合资金的一小部分对大病统筹来说不过是杯水车薪,对农民来说根本起不到互助共济作用,也无助于培养和提高他们的互助共济意识;2、筹资成本过高,因为采取入户收缴的方式筹集参合资金,人力物力耗费较大,每人每年的筹资成本要占到所缴纳的个人参合资金的百分之五十到六十;3、农民用自己缴纳的钱到门诊购药,感觉不到合作医疗的优越性,同时因为管理的需要即使是门诊购药也必须到定点医疗机构,与一些药店相比存在着药价偏高的现象,再加之农民用自己的钱购药还要履行一些相关的手续,感到很麻烦,致使参合农民不满意。
正因为中西部地区参合农民群众个人出资部分所占比例极低,筹资成本过高,故此以农民群众自愿缴纳资金作为参加合作医疗的合作形式已失去意义,故此我建议取消中西部地区农民参加合作医疗个人缴纳的资金,农村户口居民全部参加合作医疗,做到应保尽保,由新型农村合作医疗经办机构与农民和医疗机构签订合作医疗合同,明确规定各方的权利和义务就可视为有效参合。这样做一是农民个人不出资却能享受初步的农村医疗保障带给他们的实惠,会使他们深切体会党和政府的亲民政策;二是节省新型农村合作医疗筹资的行政成本,减轻基层干部的工作压力;三是便于各级政府和经办机构转移精力到政策监管和基金的管理上来。
科学谋划、防管并举,确保新型农村合作医疗基金安全高效使用
自2007 年开始内蒙古自治区赤峰市十二个旗县区全部启动了新型农村合作医疗,并取得了预期效果,进入了惯性运转的轨道,有效的缓解了广大农牧民因病致贫、因病返贫的问题,但此项制度毕竟是一个新生的事物,难以避免地会出现一些新问题,尤其是资金流失现象的防范,已经成了各级政府和新型农村合作医疗经办机构深感头疼,而又必须着力加强监管的重大问题。
以下是赤峰市第一批试点旗县敖汉旗2007年1月至8月份基金审核、稽查纪录:
1、调查外伤、中毒个案158起,其中16起为有第三方付费,医药费总额165281.4元,节省合作医疗基金79480.55元;3起为自杀,医药费总额5106.61元,节省合作医疗基金 1541.71元。
2、市外医疗机构住院做假单据骗取合作医疗基金:共调查旗外住院患者57名,涉及北京、沈阳、朝阳、锦州等26家医疗机构。(1)、开假单据骗取合作医疗基金6起,医药费总额334482.47元,骗取补偿金额175517.79元,以上六起案件有一起确实在北京某医疗机构住院,出院后多开了单据,其余五起纯属子虚乌有并没有住院治疗;(2)、开假单据骗取合作医疗基金未遂2起,医药费总额264986.14元,骗保未遂金额133968.08元。
3、旗内外定点医疗机构住院审核出的不合理费用:(1)、旗内定点医疗机构审核发现予以扣除的不合理费用105779.83元,旗外定点医疗机构审核发现予以扣除的不合理费用98421.65元。合作医疗基金少支出不合理费用约58000.00元。
4、冒名顶替获得补偿:经核实,有七人冒名顶替获得补偿,总费用为60956.95,追回补偿款29906.93元。
5、门诊转住院获补偿情况:三所定点医疗机构中8名患者门诊转住院获得补偿,总费用6273.53元,领取补偿款2122.52元。补偿款已在审核过程中全部扣除。
6、职工参加合作医疗获得补偿:正式职工6人参加合作医疗获得补偿,总费用82118.89元,应补偿金额40539.74元。除宝国吐乡一人补偿款未追回外,其他5人在审核中均已追回。
合计挽回合作医疗经济损失521077.32元,在市外调查过程中部分医疗机构因为没有协作关系不予配合,给取证工作带来了很大麻烦。
以上几组数字说明基金流失的风险是很大的,必须引起各级政府、卫生行政部门、经办机构的高度重视,否则将会影响新型农村合作医疗的持续健康发展,为了防范基金流失,必须科学谋划,防管并举,应采取以下措施:
1、旗级经办机构成立监察室,根据参合人口多少配备专职工作人员2 至6人,稽查室工作人员由旗县区政府发给工作证。
2、严格控制市外医疗机构转院,在市外毗邻城市(北京、沈阳、锦州、朝阳、大连等地)确定2至3所定点医疗机构。
3、2007年1至8月敖汉旗合作医疗病人流向统计显示,旗外医疗机构住院人次1321人,其中赤峰市住院926人次,占旗外住院人次的70%,市外395人次,占旗外住院人次的30%。(附表六),这组数字说明,旗外医疗机构住院赤峰市的医疗机构要占到三分之二以上,所以有条件的旗县区非常必要在住院比较集中的赤峰市设立办事处,对所有在赤峰市住院的患者要进行统一管理,做好身份核查和医药费用核对工作 。
4、在合作医疗基金的监督上,严把定点医疗机构的收费关,严防因超标收费、搭车收费、分解收费等原因加重参合农民负担;严把审核关,本着公平、公正、公开的原则,严格按照审核程序和报销比例,通过网上审核和现场审核相结合的方式进行审核,对费用达到封顶线标准的以及存在问题的实行审核室会审制度和请示报告制度;严把公示关,对于医药费用达到 500元以上的要在村委会进行公示,便于群众监督;严把大病随访关,对于大病患者及时进行随访,确定是否真正住院;严把督查关,定期或不定期对定点医疗机构新型农村合作医疗各项工作进行督查,发现问题及时纠正,做到奖罚分明。
5、核查患者身份。虽然我旗的参合率比较高,但冒名住院的现象仍屡有发生,主要是未参合人员、职工、参合人员旗外亲属。采取的措施:制定相关制度,定点医疗机构有责任对病人身份进行核查,并有记录,并建立责任追究制,乡镇合管办要定期对辖区医疗机构住院患者进行抽查;市内其他定点医疗机构由旗县合管办负责核实病人身份;到市外医疗机构住院,要由旗县合管办组织专家组进行会诊,用数码相机拍下患者照片,大病随访时进行对照。
6、核实住院金额。旗内实行出院即报;市内医疗机构除提供收据、费用清单、病历复印件外,定点医疗机构通过电子邮箱向旗县合管办发送住院患者名录,出院时发送该患者住院天数、住院费用,以便核对;市外医疗机构住院一万元以上费用必须核对后方可报销,对有疑虑的一万元以下费用也要进行核对,报销时限可以延长到送达资料后三个月内。
7、外伤和中毒调查。在市内医疗机构住院由医疗机构于住院当天报告旗县合管办,并注明是否经过交警部门,以便旗县合管办及时与交警部门联系,由交警部门出具勘查报告复印件,加盖公章后,可不用再进行调查,也可以委托乡镇合管办进行调查,并由分管乡镇长签字把关,制定责任追究制,经旗县合管办复查与事实不符,追究相关人员责任。
(作者系赤峰市敖汉旗卫生局副局长兼旗新型农村合作医疗管理委员会办公室主任,编著22.5万字的合作医疗专著《新型农村牧区合作医疗启动运行指南》,由银河出版社出版。)