•        对于看病贵看病难这个老大难问题,医改呼声不断,改革不已。可是费尽气力改来改去,总是难以让人满意。

      如此,一方面固然是因为中国各地差异性太大,众口难调;另一方面,我们以往比较偏重于看病”——比如患者看不起病,那就给予补贴,既补贴患者,还补贴医院;看不起病是因为费用高,所以降检查费用、压药品价格。医生服务态度不好,于是软硬两手抓,一手搞医德医风建设,一边摄像机、纠察队在医院到处转。这些表面看起来很对症,可是效果却不显,主要是因为大多方案都是立足于解决问题,却忽视了导致问题的根本因素:人,以及人性的两面。因为只看病而不是治人,所以治标不治本。

      其实,看病过程中的众多问题归结起来,不外乎一条:医患关系问题。在医患之间,医生相对处于强势地位,因为对于特定的患者来说,关键是坐在他对面那个穿白大褂的人。只要那个人心平气和,高风亮节,技术又好,就烧高香了。另一方面,在整个社会中,人数占优的患者和潜在的患者又成了相对的强者,他们对医方的评价及舆论压力使医方某些时候有苦说不出。可惜,我们往往有意无意忽视了这一点,因为我们强调医者父母心,忘记了他们在其他方面也是和我们一样的普通,一方面有正当的利益需求,另一方也有人性的贪婪。如果我们的改革不能抓住医患关系这个根本,兼顾这几个方面,效果可想而知。

      比如,老百姓对大处方深恶痛绝,但当下医院的生存之道就是以药养医,我们固然可以从道德层面去抨击开大处方的医生,但从人性的角度换成自己呢?退一步,医生不开大处方,自己几十年清贫,惨淡度日,道德是够高了,可是这样对她够人性吗?所谓善有善报,恶有恶报才公平,如果现实却是好人一辈子穷困潦倒,开大处方的坏人活得很滋润,这岂不是没天理?再有,医生不开回扣药是基本要求,可如果他不靠回扣药日子过不下去,我们挥舞道德大棒抨击,除了让他的愤懑和不满,还有什么好结果?即便我们谴责他,我们用严刑峻法限制他开回扣药,他的实际问题没有解决,看病贵也许不那么贵了(几乎不可能,因为他不得不想其他办法来补缺),但他发至内心的不平不正是看病难的根源吗?

      我曾经在《看病也需要智慧》一书中打过一个比方:两只刺猬需要相互靠近才能互相取暖,可是靠得太近又彼此被对方的刺儿刺痛。聪明的小朋友可能就会问,那为什么双方不把刺儿给收起来呢?收起来不就既不会彼此伤害,又互相取暖了吗?——可惜,这两只刺猬不收刺儿的故事正在医患之间上演。所以我觉得,医改的核心,是利益保障下的人本回归:医者对患者,是看病人而不仅仅是治病;患者对医者,那也不是治病机器。并且,在彰显人性善的一面的同时,从制度上遏制人性的贪婪。只有这样,才能彻底解决看病贵、看病难。

      具体到操作上,就是通过救济和纠偏来扬善抑恶。

      我们现行对医院的补贴机制,是拨款给医院,医院部分或全部充作了办公经费,很多时候拿这些钱去起了漂亮的高楼大厦,当然也有时候部分用于添置必要的仪器设备。其实,空间够用,保证卫生、整洁就完全满足医疗条件了,老百姓不需要富丽堂皇的医院大楼,医生也不需要。所以很多时候,这样只是富了庙和方丈,却穷了和尚,而和尚却是直接和患者打交道的。另一方面,方丈和主持们本来已经很富有,而临床一线的穷和尚们大多正急需钱,已经很富有的坐享其成、锦上添花,吃苦受累的收益却少,如何能平?不平则鸣,穷则生变,于是拿患者出气或打患者的主意。这时候,彰显的只是人性恶的一面,看病如何不贵、不难?

      所以,富庙穷和尚绝不是以人为本,和尚会天天挖空心思捞钱也不全然是人的本性。与其直接补贴医院(财政拨款、以药养医)和患者(医保等),与其经过中间层层盘剥,不如拿出部分直接补贴到一线医生的工资卡上。说是为灰色收入解套也好,对坚守道德坚持不开大处方和回扣药者的救济或是人性光辉的奖励也罢,我们都需要保障他们的利益。而从对三方补贴的效果来看,就医过程中,把同等金额的钱按不同比率分配给医院、患者和一线医生,除去必要成本外,剩下的大头直接给一线医生无疑是最高效的——补贴医院只是打折扣地间接让医生(未必是一线医生)获益;补贴给患者很有可能成了非完全必要开支,因为从某种程度上讲,是一线医生在控制成本并决定医疗费用。既然如此,我们为什么不精确打击呢?

      具体来说,针对区县级和区县级以下的医务人员,可以参照财政直接给教师打到卡上的模式,由财政或社保基金直接给相关医生。至于补贴标准如何,可以参考当地中等生活水平;对于哪些人该补,最关键的指标是患者的满意度——医院和相关管理部门可以硬性规定,由主治和参诊医生负责患者必须要对主治、参诊医护人员评分(如患者没有评分,则视为不满意),并参考统计一线医生的当班时间、夜班个数(不少医院,辛辛苦苦值一个夜班35块钱,还不够一碗泡面)和工作量。有条件的地方,可以由患者凭病历卡或医保卡的刷卡记录,在出院或离院前对医护人员刷卡评分;条件不具备的地方,可以设置投票箱和纸质卡片评分。如此一来,患者在就医过程中地位有所提升,同时看病费用的减少,会直接导致医保费用的降低;从国家投入的角度,补贴给广大患者的医保费用下降了,补贴给医院的费用直接给少数医生,相比从前支出并没有增加,甚至会降低不少;医患关系改善有助于社会和谐稳定。从一线医生的角度,即便不开大处方、拿药品回扣,也可以堂堂正正通过对病人的优质服务得到较高的补贴收益,不仅体现了他的价值,也实打实改善了他的生活。所以,这是一个三赢的局面,只不过庙里和方丈、主持们收益减少罢了,而这并不会导致看病更贵、更难。

      对于三级医院,除了以上办法,还有其它选择,因为病源有保证,庙和方丈主持、和尚们的收益总体上是有保障的,要做的不过是平衡。可以一方面改革分配体制,适当向一线医务人员倾斜;另一方面,鉴于三级医院实习、进修人员较多,本院医生实际处于相对富余状态,可以派出去支援基层医院,也可以考虑排班时排主、副班,备班,通过给予他们富余时间让他们自己去获得收益。这样既保证了他们的利益,对于社会来讲更充分地利用了有限的医疗资源,实际也是双赢。

      当然,高新未必养廉。如果按照上述办法,给了正当出路(这是人性化的考虑,鼓励人性善的一面彰显),还有人打歪主意,那就一方面完善堵塞漏洞的措施(永不满足也是人的本性,以此遏制人性贪婪的一面),比如重奖举报疑似开回扣药品者、要求医生就某些药品的使用必须向患者解释,否则患者可以评分不满意等;另一方面名正言顺地依法严惩,比如只要证实一次开回扣药,不论数额大小金额多少,不需要其他证据,只要证明该药为回扣药,即一律吊销医师执照。相信,一方面是患者的监督制约,一方面可以通过正当途径获得较高收入,一方面严罚伺候,依照人趋利避害的本性,灰色收入问题即便不能杜绝,也将很大程度低减少。

      如此,通过扬善抑恶,医生体面地拿钱和对待病人,病人不拿着放大镜以圣人标准要求医生,和谐矣。

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