河南省农村中低收入群体医疗服务状况调查分析[1]
——以郑州市观音寺镇为例
张明锁 贺庆生
(郑州大学 公共管理学院,河南 郑州 450002)
摘要:农村中低收入群体医疗服务需求的有效满足是农村医疗服务公正的重要体现。通过对郑州市200家农户的入户调查和结构访谈,发现了现阶段农村中低收入群体的健康状况不容乐观,医疗服务状况还存在诸多问题,尝试构建以农民基本医疗服务需求为中心的医疗服务模式,并提出了一些具体的对策建议。
关键词:中低收入群体;医疗服务需求;医疗服务模式
医疗服务作为“健康”的引申性需求,与社会经济发展水平密切相关(见表1)。最新数据显示,我国农村居民恩格尔系数已经由1978年的67.7%下降到了2008年的43.7%,足足下降了24个百分点[2]。现阶段农村居民生活水平已步入小康阶段,保健意识增强,对医疗服务的需求也越来越高。通过对农村中低收入群体的医疗服务状况以及怎样满足他们的医疗服务需求等问题进行探讨,无疑对农村医疗服务模式改革有着重要意义。鉴于此,课题组在新郑市观音寺镇选取了5个行政村,对符合条件的200户农户进行了入户调查和个案访谈。本文对部分调查结果进行简要介绍,并在此基础上对农村医疗服务模式转变进行了初步探讨。
表1 社会经济发展与居民医疗服务需求的关系[3]
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生活状况 |
恩格尔系数 |
生活要求 |
医疗服务需求 |
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贫困 |
59%以上 |
温饱 |
极低层次 |
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温饱 |
50%—59% |
安全 |
有病能医 |
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小康 |
40%—50% |
发展 |
保健意识 |
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富裕 |
30%一40% |
生活质量 |
享受保健 |
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极富 |
30%以下 |
享受 |
健康长寿 |
(一)被调查人群及家庭基本情况描述
1.人口学特征
人口学特征大致能反映出被访者及其家庭的基本状况,同时也是影响居民医疗服务需求的客观因素,主要包括年龄、性别、文化程度和职业等变量。
(1)年龄与性别状况
在此次调查中,抽取的样本数为200人,其中男性为109人,所占比例为54.5%,女性为91人,所占比例为45.5%,男女总人口性别比为120;被访者人口的平均年龄为50.65±14.45岁(中位数为51岁),已经步入潜在老人行列;与被访者最近一年一起居住的家庭成员人口数平均为4.07±1.68人(中位数为4人),高于全国平均水平3.27人[4],其中家庭规模最大数为10人,最小数为1人;如果我们将被访者最近一年内家庭成员数按年龄段划分,在0—14岁的少年儿童组人口数为113人,15—64的成年组人口数为351人,65岁以上的老年组人口数为61人,不难计算出,少年儿童人口系数为21.5%,老年人口系数为11.6%,从年龄结构来看,0—4岁的人口比重呈现较小趋势,仅为53人。如果按照国际通用标准,65岁及以上人口超过7%即为老龄化人口的话,那么调查人群已步入老龄化阶段。少年儿童和老年人作为健康上的弱势群体,对医疗服务的需求无疑会很大,尤其随着老龄化程度的加深和人口寿命的延长,老年人对医疗服务的需求应该引起特别关注。
(2)文化与职业状况
在抽取的样本中,受教育程度普遍偏低,受教育程度为小学及以下的占到了被访者总数的44.5%,38%的人是初中文化程度。文化素质偏低,更有可能造成的影响是基本医疗知识的匮乏、医疗意识的淡薄和医疗服务需求的不能有效表达和实现;根据被访者的职业状况分布来看,农业从业人员占据绝大多数,比例高达79%,其次为个体工商户(6.5%)。不难看出,由于我国农民长期特有的“土地情结”和农村社会保障制度的缺失,土地的“家庭经营”仍为主要形式,虽然近几年来国家相继出台了一系列惠农政策,但农民在有限的土地上进行有限的资金、科技投入,增收缓慢甚或停滞,当他们面临“大病”等医疗服务需求时,无疑会增加经济负担。
2.经济收入与支出状况
被访者家庭在过去一年里,家庭年均总收入为17198.99元,人均年收入为3999.12元,家庭年总支出为13954.59元,其中医疗保健年支出平均为3006.01元,所占比例超过了家庭平均总支出的20%。这个数据一方面反映出被调查家庭对医疗保健的重视程度,另一方面也折射出这些中低收入家庭对医疗服务的需求较大,医疗负担较重。若进行进一步的pearson相关分析不难发现,在显著水平为0.01时,医疗保健支出与家庭年总支出、人均年收入的统计检验相伴概率均小于0.01(在表中显示为“.000”),即具有相关关系,且为正相关。可见,经济收入水平仍是制约调查人群寻求医疗服务的重要因素,它直接影响着医疗服务的需求水平和公平性。
3.医疗服务的可及性状况
医疗服务的可及性是指居民获得医疗服务的方便程度,本报告衡量可及性的指标为医疗机构的可供选择情况、药品的可供选择情况和交通的便利情况等。
(1)医疗机构的可供选择和使用情况
从对被访者及其家庭需要医疗服务时选择的医疗机构来看,排在前三位的是村卫生所、县级医院和乡镇卫生院,分别为179人、133人和132人;而从对医疗机构的年均使用次数来看,排在前面的依次是村卫生室、私人药店、乡镇卫生院和县级医院,这说明现阶段县、乡、村三级医疗保健网在农村医疗卫生服务中仍然发挥着重要作用。但也不难发现,其它医疗机构的使用比例也具有较大上升态势,居民在寻求医疗服务时,在医疗机构的选择和使用上呈现出多元化趋向,在进行深入访谈时,被访者对此变化的解释更多的是出于药品便宜和交通便利的考虑。
(2)药品的可供选择和使用情况
在药品的可供选择上,我们调查发现,排在前两位的是国产西药和中成药。而在过去一年药品的年均使用次数上,国产西药和中成药的使用次数依旧排在前两位,但国产西药的使用次数远远大于中成药。至于很少选择中草药和进口西药的原因,被访者说得清楚直接,前者是因为治疗效果慢,拖延了务工时间;后者的价格太高,负担不起。
(3)交通的便利情况
居民在寻求医疗服务时,交通是必不可少的考虑因素。在对样本地区进行调查时发现,距离最近的村卫生室的距离平均为1.15里,距离最近的县级医院的平均距离为17.8里,可见,调查人群在需求医疗服务时是较为便利的。
(二)调查人群及其家庭成员患病情况分析
1.按疾病病种分析
调查数据显示,调查人群前三位常见急性病病种分别是感冒、流感和呼吸道疾病,而尤以感冒更为普遍;前三位常见慢性病病种分别为高血压、心脏病和关节炎等疾病,而这类疾病的患者多为老年人。通过这项调查结果,我们也可以看出现阶段调查人群的疾病特点和慢性病疾病谱较之以前有了重大转变,而这些疾病病种都是影响调查人群“健康”状况的基本医疗服务需求。
2.按被访者及家庭成员最近一次患病医疗服务利用情况分析
(1)就诊机构选择和使用情况分析
首先,从调查人群最近一次患急性病时医疗服务的利用情况来看,在164名回答者中,选择去医疗机构的人数为145人,占到了88.4%,其中有126人是因为感冒而去,选择的医疗机构主要是村卫生所、乡镇卫生院和县级医院,其中村卫生所的比例占据绝大多数。选择这些医疗机构的原因更主要的是出于“方便”和“便宜”的考虑,其次为“医生技术水平高”。而未去看病的人绝大多数认为“自感病轻,没有必要”。
其次,从调查人群最近一次患慢性病时医疗服务的利用情况来看,在112名回答者中,选择去医疗机构的人数为97人,占到了86.6%,选择的医疗机构主要是县级医院、乡镇卫生院、村卫生室和县外医院,选择这些医疗机构的原因主要有“方便”、“ 医生技术水平高”和“便宜”,与急性病原因相比较而言,患者在对慢性病治疗上,显然更注重于医生技术水平;而未去看病的原因与急性病一样,绝大多数认为“自感病轻,没有必要”,次之为“经济困难”。而这些在我们进行的深入访谈中得到了进一步印证,大多数人对“小病”和“大病”持有的态度基本是一样的,选择“及时治疗,以免小病拖成大病”,这与过去“小病扛,大病挨”的描述不太吻合,但这也从侧面反映出调查人群对健康的重视程度有所提高。
(2)药品选择和使用情况分析
首先,在急性病治疗上,147名回答者中,服用过药物的人数比例为98.6%;在药品使用上,国产西药为绝大多数患者的首选,其次为中成药。在最近一次药品的人均支付费用上,国产西药和中成药也在前两位,分别为421.91元和9.54元。过半的患者是在医院医生或保健医生的指导下选择药品的,在西药的来源上,村卫生室为主要来源,次之为乡镇卫生院和县级医院,但去私人诊所和私人药店购买西药的人数也占据了一定比例,这与药价便宜不无关系。从所开西药的疗程来看,平均疗程为6天左右,其中以3天的为最多,这可能与调查人群最近一次患的急性病多是感冒有关。在最近一次急性病用药的支付上,145名回答者中,124名选择了“全部自付”,仅有20人选择了“部分报销”。
其次,在慢性病治疗上,96名回答者中,服用过药物的人数比例为96.9%。在药品使用上,国产西药为绝大多数患者的首选,其次为中成药和中草药。在最近一次药品的人均支付费用上,国产西药和中成药也在前两位,分别为899.58元和666.86元,值得注意的是,进口西药的平均支付费用为105.21元,与在急性病上的支付费用有显著差异,这与进口药价格较贵有关外,也说明调查人群对慢性病治疗较为重视。在西药的来源上主要有县级医院、村卫生室和乡镇卫生院。在最近一次慢性病用药的支付上,95名回答者中,60人选择了“全部自付”, 34人选择了“部分报销”。与急性病相比,人数有明显增加,这与新农合医疗报销的“起付线”有着直接关系。
(三)被访者对医疗服务满意状况分析
医疗服务满意状况是患者根据自己对健康、疾病等诸方面的理解,结合自己医疗服务需求的有效满足状况,对其所做的一项综合评价。对其进行综合分析,在一定程度上也能为医疗服务模式改革提供参考性依据。
1.医疗服务满意度总体评价情况
(1)医疗服务总体满意度情况
从调查结果的数据分析情况可以看出,被访者对目前医疗服务的总体满意情况还是相对比较理想的,医患关系有所好转。在199名回答者中,对自己接受的医疗服务感到满意和比较满意的被访者占到了52.8%,认为一般的占到了28.1%,持不太满意和不满意的人数比例为19.1%。
(2)对医疗服务最不满意方面的评价情况
从被访者在这一项上的回答结果可以看出,被访者对目前最不满意的医疗服务方面前四项分别是医疗费用高、收费不合理、提供不必要的服务和看病手续繁琐,个案百分比分别是73.6%、39.9%、34.7%和27.5%。可以看出,医疗费用高问题在被访者中反应最强烈,这在个案深入访谈中也得到了进一步印证。此外,医疗机构的诱导性需求和过度医疗问题也比较突出,有待进一步加强治理力度,同时医疗机构也须在硬、软件上下功夫。
2.医疗服务各单项目评价情况
(1)医疗机构评价情况分析
从对医疗机构的评价结果来看,总的来看,各单项目的评价数据还是比较乐观的,尤其在机构数量和就医方便程度上,认为数量比较少和很少的比例仅为8%,就医不太方便的比例仅为6.5%,说明现阶段医疗机构无论在数量上还是区位选择上,都较符合调查人群的医疗服务需求。但在就医环境和医疗设备方面却有点不尽人意,对前者持很好和比较好的态度的人数比例为45.2%,而认为后者很好和比较好的比例仅为43.4%。从被访者对医疗机构期待方面来看,前三位的依次是医院管理严、设备更全和就医环境更好。卫生部2008年第四次国家卫生服务调查结果也显示,“设备环境差的问题在农村比较突出,与2003年相比,认为设备环境差的比例有所增加。”可以看出,被访者在寻求医疗服务时,对医疗机构的硬件设施建设的重视程度有所提高,医疗机构在这方面还需加大力度。
(2)医护人员评价情况分析
有关医护人员各单项目的评价,调查结果显示,除认为医护人员服务态度很好和比较好的比例刚过半(52.6%)外,被访者对医护人员技术水平和医生对病情解释程度的认可度都比较低,认为医生技术水平很高和比较高的比例为41.4%,认为医生对病情的解释程度很好和比较好的比例为41.3%。而从被访者对医护人员的期待来看,除医生的技术水平外,职业道德也引起了被访者的高度关注。总体来说,被访者对医护人员的满意度相对是比较低的,医疗机构有必要进一步加强医护人员队伍建设,不断提高自身的技术水平和服务水平。
(3)药品评价情况分析
从调查的结果可以看出,被访者对药品质量和药品价格的满意度情况不甚理想,认为药品质量很好和比较好的人数比例仅为38.1%,药品价格很高和比较高的人数比例高达81.2%。这从被访者对药品的期待上也能反映出来,药品价格与质量的巨大反差是被访者对医疗服务不满的重要方面之一;此外,被访者对药品报销种类的反应也比较强烈。
④医疗保障制度评价情况分析
通过对此项做出回答的被访者的回答情况可以看出,被访者对缴费水平和报销的方便程度还是比较满意的。认为缴费水平很高和比较高的仅占12.8%,认为报销很方便和比较方便的人数也占到了61.6%。在个案深入访谈中,一部分被访者如是说“从缴纳的费用来看,这真的是一项惠民政策,我们打心眼里能够接受”。但我们也不难看出,被访者对报销额度和报销药品的目录范围还存在一定程度的不能接受;从被访者对医保报销的期待情况来看,他们对提高报销比例和取消起付线要求强烈,尤其是前者更为迫切,这也是我们进行下一步医改需要重点考虑的方面之一。
二 模式转变——以农民基本医疗服务需求为中心
医疗服务模式是指医疗服务提供者、医疗服务接受者和医疗服务管理者三方之间的制度化互动关系。[5]然而长期以来,我们过多地强调的是医疗服务的供给者,却忽略了医疗服务的接受者和管理者,其直接后果就是医疗服务供给者与接受者之间医疗服务信息的极大不对称,导致医疗服务接受者在需求医疗服务时处于劣势地位。在目前医疗资源短缺的情况下,政府既然无法保证医疗服务需求的最大化满足,就要通过向最有需要的人群提供基本的医疗服务来保障他们的“健康”权利,以此来推进医疗服务公正。在农村,中低收入群体无疑是“健康”的最脆弱者。鉴于此,我们通过上文对农村中低收入群体医疗服务需求相关数据的分析,结合农村中低收入群体现阶段医疗服务需求的基本特征,尝试构建这样一种医疗服务模式,即以农民基本医疗服务需求为中心的医疗服务模式,这种模式集预防、治疗与保健于一体。它不再单纯地围绕医疗服务提供者、接受者和管理者三者之间以谁为中心展开医疗服务工作,将医疗服务的重心转到农民的基本医疗服务需求上来,充分实现农村三级医疗服务网的非营利性运营,充分发挥村卫生室的作用。具体说来,主要做好以下几方面工作:
(一)深入推进公办医疗机构的非盈利性建设,培育民间非盈利医疗组织
上述实证调查结果显示,农村三级医疗服务网仍是农村中低收入群体需求医疗服务时的首选医疗机构,因此这里的公办医疗机构主要是指县乡村三级医疗机构。政府要切实承担起引导县乡村三级医疗机构采用非营利的模式运行的责任,加大资金投入力度,在医护人员的引进和使用上,进一步落实聘用机制和动态评价机制,强化绩效考核,“优胜劣汰”。在药品和医疗设备等的引用上,可通过“招标”形式降低医疗服务成本。
此外,政府通过提供优惠政策和制度环境,要积极培育农村非营利性医疗机构,通过这些民间非营利性机构的发展,来弥补市场无法满足而政府又无能力满足的医疗服务需求,为农村中低收入群体提供慈善救助。
(二)深入推进村卫生室改革,对其工作重心明确定位
村卫生室作为农村三级医疗服务网的网底,是农村居民与国家医疗卫生服务体系产生联系的第一接触点,它对农村居民医疗服务需求的满足程度发挥着至关重要的作用。从现阶段情况来看,一些地区的村卫生室仍然由个体诊所代办,但是其医疗服务水平有限,不能有效满足农民的基本医疗服务需求。对此,政府应在综合考虑区位、经济等因素的基础上,深入推进村卫生室改革,进一步实现乡村医疗机构一体化治理,将村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构,将预防和保健等医疗服务的重心下移至村卫生室,使其医疗服务的重点实现由“治疗”向“预防和保健”的转变。开发医务社会工作者岗位,配合村卫生室医护人员开展不定期免费体检,为村民进行健康教育,为慢性病高危人群如高血压、冠心病等患者建立健康档案并进行不定期随访、医疗指导、心理干预等,紧紧围绕农村居民的基本医疗服务需求,提供全方位、一站式的“健康”保障。
(三)健全和完善以政府为中心的医疗服务监督管理机制
由于医疗服务的专业技术性较强、管办不分以及现阶段我国的医疗福利水平还比较低等因素的影响,政府在对医疗服务进行监督时有时却会受到医疗机构的牵制,在政策制定等方面向医疗机构倾斜,在一定程度上加剧了医患关系的恶化。因此,政府部门要进一步健全和完善其监督机制。首先,加大力度避免监督部门与医疗机构发生利益关系,杜绝两者间的利益寻租;其次,提高医疗服务接受方的“谈判地位”,使其参与到医疗政策的制定中来;最后,进一步推进医疗服务信息公开化和透明化,实现医疗服务接受者“义务”和“权利”的基本对等,这也是医疗服务公正的集中体现。
(四)统筹城乡医疗资源,引导患者中药治疗
随着农村慢性病疾病谱的逐步转变,城市与农村在对医疗服务的需求上差别已经不是太大,但就目前情况来看,城乡在医疗资源配置上却有着极大的差距。如何改变这种不合理局面,实现医疗资源在两地的合理化配置,应是下一步医疗服务工作的重点,它对推动医疗服务的公平性和可及性,以及城乡的和谐发展有着举足轻重的作用。
随着农村人口老龄化程度的日趋加重以及慢性病疾病谱的逐步转变,中药的治疗优势日渐明显,它在治疗一些慢性病,如高血压、关节炎,以及老年性疾病和养生保健等方面具有独特效果。而在近几年的突发性传染性疾病防治情况来看,如SARS、甲型H1N1等,中药的治疗效果也得以呈现,再加之其经济性,无疑对满足农村居民的医疗服务需求具有重要作用。对此,政府应进一步加强宣传和引导,对一些中药的报销种类、比例及在临床使用上给予制度化,充分保障农村居民基本医疗服务需求得到满足。
(五)进一步健全和完善新农村合作医疗制度和医疗救助制度
现行的新农村合作医疗制度是以“大病统筹为主”的,然而对于农村居民而言,真正威胁其健康状况的是常见病和多发病,在疾病病种上主要表现为急性病,如感冒、流感等。从上文对调查人群最近一次患急、慢性病的报销情况的统计分析也可以粗略看出(患者可能存在未参保者),因急性病获得医疗费用报销的人数比例远小于慢性病的报销人数,这在一定程度上不能对农村居民的基本医疗服务需求提供保障。因此,新型农村合作医疗制度应在不断完善“大病统筹”的基础上,对一些常见病和多发病降低或取消起付线,提高报销比例。此外,在新农村合作医疗的费用支付上,个人自筹部分由“自愿性”变为“强制性”,规避“逆向选择”风险,对那些无能力缴付者由政府承担,从而真正满足居民的基本医疗服务需求。
农村医疗救助制度的实施,在一定程度上实现了农村部分贫困居民的“病有所医”。2002年中共中央、国务院下发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确指出,“医疗救助的对象主要是农村五保户和贫困农民家庭”,“医疗救助的形式可以是对救助对象患大病给予一定的医疗费用救助,也可以是资助其参加当地合作医疗”。通过上文对医疗保健支出占家庭总支出比例的统计情况来看,这个比例高达20%之多,因此可以考虑将医疗救助制度的对象在范围上扩大至农村中低收入群体,救助形式上主要以“大病”救助为主。此外,在医疗救助基金的监管上要加大力度,建设专门的拨付渠道,简化拨付程序,专款专用,避免贪污和挪用,必要时可通过“第三方”进行资金管理。
[1]作者简介:张明锁,郑州大学公共管理学院教授;贺庆生,郑州大学公共管理学院硕士研究生。参加调查人员:陈永胜、曾晓伟、靳红梅、王毓、王璞、王莉、王豪、王允、王莹莹、王冰霞、马鹏娟、邱倩、张敏、张娟、何威、吴彦勇、高荣、索宁宁、魏娅。
[2]中国商业联合会、中华全国商业信息中心. 新中国成立60年商贸流通业发展取得巨大成就.新浪网,2009年9月15日。
[3]王小万.居民健康与医疗服务需求及利用的实证研究:[博士学位论文].湖南长沙:中南大学,2005,第204页。
[4]国家统计局:2005年全国1%人口抽样调查主要数据公报,2006年3月16日。
[5]周业勤:医疗服务模式的理论界定及实践类型,中国医院管理27卷第3期,2007年3月,第8页。