合作医疗变迁与乡村诊所转型

——乡村调查手记之一

我们到歧村调查访谈的第一个对象就是我们隔壁的郑均医生，他从事乡村医生的工作已经四十多年了，对于这几十年里农村医疗卫生状况的变迁相当熟悉，他给我们讲述了他的经历和观察。

郑均是现在歧村村3组村民，1965年初中毕业后，恰逢毛主席发出“6.26”指示，经过了40天的战略卫生院培训后就成为了大队的一名赤脚医生。依据他的回忆，毛主席当年发出指示后农村的医疗卫生条件变化很大。从1966年至1968年，上级政府从农村招募组织稍微懂点医术或者有些文化基础的村民进行卫生培训，这些人员后来就构成了乡村医生的主体。接着就是在1968年在大队一级普遍设立卫生所，在S镇19个村，1968年之前还只有两三个卫生所，但是此后就做到了村村有卫生所的目标。卫生所的建立对于与农民密切相关的一些卫生问题提出了针对性的解决办法。比如预防针开始在农村推广，针对各种地方病高发如甲状腺等等，每个月给小孩打一次预防针。还有如大力在农村提倡“两管五改”（两管是指管水、管粪，五改是指改良水井、厕所、畜圈、炉灶、环境），改善农村卫生环境。

建立卫生所后，紧接着就是1970年开始搞农村合作医疗。在歧村大队，当时的合作医疗是这样搞的，当时规定每家交3元、5元，原则上规定专款专用，在大队层面实行一年一统筹，村民在村卫生所看病报销10%，到公社卫生院以上的医疗机构看病则不在报销之列。这个最早的合作医疗制度，当时是由上面派下来的干部指导大队干部建立起来的，上面也给予一定的资金补助。这个制度究竟效果怎么样还不清楚，但是歧村大队的合作医疗只坚持了1年多的时间就停止了，郑均认为有两个原因，一个是管理不到位，合作医疗钱由大队的会计负责保管，虽然是说是专款专用，但有时候大队里没有钱就将其挪用了，导致没钱买药。二是这种合作医疗实际上只是以大队为单位，大伙拿钱给有病的人看病，农民基本上是出100%的医药费，而不是像现在国家出一大部分，大伙集的资金往往不到年终就花完了搞不下去。

尽管1970年代的合作医疗并没有相当明显的效果，但是农村卫生所体系的普遍设立及乡村赤脚医生的深度渗透还是对于农村起着重要的作用。为了能够保证农民最起码的医疗需求，国家虽然在合作医疗上没有能够投入多少资金，但是还是通过多种方式和途径设法改善农村的医疗条件。在乡村医生的培养上，主要还是从农村中培养一些人才，在保证村村有乡村医生以外，就是在生产队上设置卫生员，比如歧村大队1970年开始7个小组都设有卫生员，到公社卫生院培训几个月后就懂得了基本的医护知识，村民常见的一些小毛病有时在队里卫生员这里就能够治好，这样就减轻了村卫生所的压力。另外，六十年代末至七十年代初，国家提倡知识青年上山下乡，不少初中生和高中生此时也加入到了乡村卫生事业中来，歧村大队卫生所1970年女的初中毕业生，她干到1973年社会招工离开后，1974年上面又配备了高中生2个，直到知识青年返乡。在药品方面，当时考虑到农村药品奇缺，也为减少农民的医药开支，让农民看得起病，国家鼓励乡村医生自己种植中草药，努力开发出地方药品， 不在于药品有多先进而在于是否实用。那个时候，郑均的一大任务就是上山采药和种植中草药。

除了这些政策上的支持和引导，乡村赤脚医生体系之所以能够维持这么多年，很关键的一点在于人民公社时期实行的工分制。大队卫生所属于村集体管理，乡村医生则相当于是村卫生所聘请的专职村医，其主要工作就是保证本村村民的身体健康，其主要报酬则是与其他村民一样计工分，到了年底一起与大队进行结算。赤脚医生在生产队时期的工分值与大队主职干部相当，在村里地位还是比较高的。在村卫生所的运转方面，卫生所所需医药一般由镇卫生院批发，在当时的计划经济条件下，批发价多少零售价多少都由卫生局定，不存在药品差价上的谋利空间。卫生所要是有利润，那么利润就归村集体；要是出现亏空，也是由村集体来负担，乡村医生并不对此负责。因此，乡村医生并不会想着如何从病人身上赚钱，村集体对乡村医生的激励就是所谓的工分制，在生产队里给予医生以最高的工分，在流动性很少的封闭性社区里面，乡村医生还是能保持很高的积极性，促使他努力在日常的工作中为村民服务好。

如果说集体时期农村医疗是一种“农民医疗农民办”的模式，那时由于有国家的一系列政策及治理制度上的支持，客观的讲农村的医疗状况还是不错的，郑均说那时候基本能做到“小病不出村”，这应该说在全世界来讲都取得了瞩目的成绩，就是在经济发展水平较低医疗投入较少的条件下，做到了包括农民在内的社会绝大多数人的基本医疗保障。那么进入到1980年的改革新时期后，这种低成本低水平效果还比较好的医疗体制逐渐走向崩溃，由于国家没有及时的建立起新的农村医疗保障体系，因此农民的医疗条件出现了急剧的恶化，农民看不起病成为一个日益严重的问题。

在歧村，同样经历了这样一个过程。1981年S镇生产队解体，随之而来的就是乡村医疗体系的溃败。郑均说，当时农村卫生所虽然还说是村办，但是由于生产队解体不记工分村里也不给报酬了，村集体“挣多挣少也不要你的”，乡村医生就开始自负盈亏。和村卫生所的遭遇类似，F县的乡镇卫生院1980年代基本上是卖的卖，承包的承包，成为一个完全市场化经营的主体。到了1998年，歧村由于煤矿经营不善欠下巨额外债，于是把村卫生所的房子也卖了，郑均只有把卫生所搬到了自己的家里。在这个时期农民看病是最为艰难的，一方面是作为医疗服务提供方的乡村医生和医药批发商开出了市场价格，另一方面政府在农村医疗投入方面采取了撒手不管的方式，而同时期农民的税费负担又不断加重，大部分农民根本没有能力负担起高额看病费用。这个最艰难的时期一直持续到新一轮医改的启动。

    在F县地区，新型农村合作医疗改革是从2006年开始展开的，到现在已经有了五六年的时间。这轮合作医疗改革的“新”就在于国家投入大大地增加，在医药费用里国家占据大股。几年时间过去，歧村现在有90%的村民参与了合作医疗，此外10%没有参加。对于那些没有参加的村民而言，有的理由是他们觉得自己身体好没有病，交了钱也没有用，存在一种侥幸心理，郑均告诉我们，“10%的意识没有上去，他们麻将还不是打。谁要是有病了，他下年就开始交钱了，谁要是没有遇到病，就不交”；还有的是觉得报销比例太小。目前，F县正在准备2013年把合作医疗全面铺开，这轮改革后村民看病就实行镇村一体化报销，而现在村民是只能到镇级及以上的医院看病才能报销的。以歧村为例，现在村里有两个卫生所，村里就准备把这两个卫生所合并成一个符合医改要求的标准化卫生所。

    就歧村民目前的医疗状况看，与八九十年代相比已经有很大改善。但是从现在农村合作医疗制度的实践看还存在一些问题。首先是医疗资源分配的不均，在郑医生看来，省市一级的医院实力雄厚，但是农民去大医院看病很难，县乡一级的医院又只能看小病，这样农民还是无法得到较好的医疗服务。其次是现在报销必须要有个门槛分，要三五百元以上才准报销，农民有小毛病的时候不能报销，很多农民就会把小毛病拖成大毛病。其三就是现在名义上是能报销，但是医院往往开出大方子，这样再去报销实际上是假报销，并没有减轻农民的负担。这三个问题应该来说在全国都具有普遍性，国家能否在后续的深化农村合作医疗改革中解决好这些问题将会关系到本轮改革的成败。

如果说乡村医生在集体时期主要是服务农民的实际医疗需求（虽然是国家在推动农村卫生医疗条件改善方面发挥了重要的作用），那么在国家推动新一轮的农村合作医疗改革时，乡村医生的主要任务有多了一块，那就是建立和完善服务国家人口质量统计要求的农村人口档案制度。在歧村暂时有两个发现，一是人口死亡证明权力转移到乡村医生手中，这个规定是从2005年左右开始实施的，现在郑医生每年每月都要往镇防保所报村里的死亡人口情况，其主要内容包含时间、医院、年龄、性别及死因等等，而这项工作在此之前是由村里的会计负责。二是配合卫生部门要求建立全村村民的健康档案，这项工作是从2011年开始的，郑医生为此还专门去自学电脑打字工作。建立健康档案工作极为繁琐，郑医生这一年多的时间全部耗在这个事情上，本来是上级会按照人头对此给与补助，但是钱到了镇医院却没有拨到村里。现在来看，乡村医疗的正规化和规范化建设是大趋势，不过乡村医生将大量的精力投入到这个方面究竟对农民的实际医疗福利有多大改善还是个问题。

从集体时期的赤脚医生农村医疗体系到到现在的新型农村合作医疗制度，是国家整体经济实力不断增长进而逐渐将农民纳入到医疗保障的范围的结果。在这个制度变迁的过程中，乡村医生始终是一个关键性的角色。尽管说在集体化时期的乡村医生在社区内部的经济和社会地位都还不错，但是随着社会的开放性和流动性的增加、社会价值观的改变及国家政策的不同步性，很多曾经的乡村医生开始觉得自己受到了国家的不公正待遇，全国很多地区都出现了乡村医生有组织性的上访。郑均也去参加过上访，他现在是S和A两镇的乡村医生上访群体的头头，从F县信访办到北京信访局都去过了，据他说去北京上访是因为S镇卫生院有个环保科长是当年北京下放过来的，他对北京很了解告诉他去参加了一个叫“北京世纪百草园”的协会。但是上访好几次至今还是没有结果，他为此干到很委屈：

“（当年）村里不放我去当兵，大队书记不让去，说我找个人替才让走。1989年，我拿到了“乡村医师”资格证书，整个F县也就40多个。现在年纪大了，出不去了。我们都讲老有所乐，老有所养，老有所依……我们是中华人民共和国公民，为农村卫生事业工作了50年……现在民办教师有退休金有老保，我们连个民办教师代课教师都不如，这就不合理。我们干也干不过其他人，人家都是30多岁。民办教师和乡村医生是双胞胎，民办教师一去几百人，乡村医生去谁理你？现在67岁，还顶岗，下来没有什么，社保也没有。为农村卫生事业拼搏这么多年，就有希望养老保障啊。”（2012/7/8）

实际上，依据我们的观察，郑钧家里条件不仅不差，而且在村里都是还不错的，他有一儿二女，女儿已经出嫁了，儿子在沈阳的证券公司工作，每个月至少有5000元的工资，他自己在家开着小诊所两老的花销也足够了。以他这样的条件，为什么还要去上访呢？从他上面的一大段抱怨来看，他认为乡村医生的待遇比不上民办教师是不合理的，这就很有意思。众所周知，随着国家对教育的重视以至于投入的大幅增长，相当一部分民办教师在2000年左右已经转成正式的公办教师，他们退休以后就有不低的养老金。而那部分没有转正成功的民办教师则组织了大规模的群体上访，国家也不得不对他们做出了各种各样的补偿。民办教师一旦得到国家的重视和补偿，那么就立即打破了乡村社会特有的平衡机制，因为长期以来民办教师与乡村医生在社区内部的待遇几乎相当，他们的社会地位也是相当，这个时候乡村医生必然就会感到心理不平衡，而这种不平衡与他们现在的经济条件好坏并没有关系。而且很可能出现的情况是，越是经济条件好的，他越可能充当上访的策划者和领头人，郑均即是如此。这里就涉及到乡村社会内部特有的公正观念，尽管随着社会的开放社区的边界逐渐被打破，但是农民的观念并没有彻底改变，他们的诸多利益诉求并非公民社会那样要求维护自身的市民权利，而更多的是转型时期的国家能都在社区内部维持一种基本的公正，而这种社区内部的公正观一旦被打破，那么很可能就会突破社区转而寻求国家正式权力体制的救济，这种类型的上访构成了转型时期农民上访的重要组成部分。

2012/9/3

附录：《毛泽东主席一九六五年六月二十六日关于卫生工作的指示》，全文如下：

告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。
    卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。
    医学教育要改革，根本用不着读那么多书，华陀读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？医学教育用不着收什么高中生、初中生，高小毕业生学三年就够了。主要在实践中学习提高，这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医的要好，而且农村也养得起。
    书读得越多越蠢。现在那套检查治疗方法根本不适合农村，培养医生的方法，也是为了城市，可是中国有五亿多农民。
    脱离群众，工作把大量人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病，多发病，普遍存在的病，怎样预防，怎样改进治疗，不管或放的力量很少。尖端的问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要的问题上去。
    还有一件怪事，医生检查一定要戴口罩，不管什么病都戴。是怕自己有病传染给别人？我看主要是怕别人传染给自己。要分别对待嘛！什么都戴，这首先造成医生与病人的隔阂。 

城市里的医院应该留下一些毕业后一年、二年的本事不大的医生，其余的都到农村去。四清到65年扫尾，基本结束了，可是四清结束，农村的医疗、卫生工作没结束啊！把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛！

　　                                           毛泽东

                                             1965年6月26日