江宇：医疗“公私合作”——失败的国际国内经验

作者：江宇 来源：华夏网 时间：2015-04-22

本文为旧文，原发表于2011年。

PPP(公私合作)作为一种提供公共服务的辅助形式,对一些进入门槛低、产品标准化的领域是适用的。但是对于医疗卫生并不适用。PPP不符合医改的公益性方向，而且会分散公立医院改革的精力，带来经济社会风险。

一些人主张：“公立医院与社会资本两种资源优势强强联合，为群众提供更高效便捷的医疗服务”。但理论和实践都证明，这只是一种美丽的幻想，在理论上并不成立，在实践中也没有成功的例子。

一、“公私合作”是失败的国际经验

公私合作发展医疗卫生的经验是英国首创，是当年撒切尔夫人医改的重要内容。然而，撒切尔政府的医改并没有成功，反而由于医院获得了过度的自主权和营利动机，导致医院费用上升、转诊机制被破坏，患者怨声载道。1997年英国大选，工党政府就提出“废除内部市场改革”的口号，布莱尔赢得大选上台之后，停止了撒切尔政府的做法，重新加强了对公立医院的政府投入和监管，到近几年，英国公立医院又重新成为国际上绩效最高的体系。何况，即使是英国公立医院体系放权让利程度最大的时候，也没有改变医院的所有权，医院仍然是完全的公立所有制，仅仅是把经营权委托给专业化的管理公司。这同“混合所有制”——即资本所有者获得医院的一部分所有权——是有本质的区别的。

世界卫生组织和世界银行很早就提倡公私合作发展医疗卫生。但是这是20世纪90年代以前的事情。实践证明，这样的做法导致了医疗卫生体系过度商业化，偏离公益性，已经被历史所否定。其表现最明显的就是拉丁美洲。上世纪80-90年代，世界银行、国际货币基金组织利用拉美国家经济危机的机会，对拉美国家推行医药卫生改革，主要内容是削减公共卫生支出、医疗机构私有化。十几年的实践证明，这些政策使医药卫生体制更加恶化，资本的介入，加剧了医院的逐利行为，破坏了转诊制度，增加了城乡之间、区域之间的不公正，初级卫生保健更加薄弱，防疫覆盖面减少，登革热、疟疾和结核病的预防工作削弱，医疗体制濒临崩溃的边缘。再加上医院私有化之后，政府没有强大的调控机构和调控能力，造成灾难性的后果。21世纪初，各国基本上中止了医院私有化的做法。

2009年WHO发表的《世界卫生报告》指出，最近30年，全世界医疗卫生体系出现三个趋势：商业性增强，公平性下降，初级医疗保健薄弱。而这30年，正是新自由主义在全世界大行其道的时候，医疗市场化、鼓励私营资本，正是新自由主义医改的主要内容，上述几个问题，是新自由主义改革的严重后果。

我国台湾具有广泛的公私合作的案例。但是导致的结果是，台湾自1996年实行“全民健保”以来，一直很难控制住医院费用，医保基金连续多年亏空。其原因就在于医疗服务体系以私立医院为主，政府的监管力量难以和资本的营利动机相抗衡，即使是表面上宣传公益性的资本，也不可能脱离赢利的目标。

二、国内案例说明“公私合作”不可行

国内一些地方试点过混合所有制，结果也都是失败的。河南新乡曾经引入某企业，参与公立医院改制。但不久就因为企业资金链断裂，政府不得不回购公立医院。这恰恰说明了所谓“公私合作”的风险。医疗服务的需求是始终存在的，人民不能一天没有医院。但是企业总会遇到经营风险，一旦企业的资金流出现问题，就必然会减少对医院的投入甚至关门，这时候就必须政府来接管。这样的成本和风险，比政府自己投资要大得多。政府重新回购过去民营化的公立医院，成本都比转让时要高得多。

一些人士援引上海申康中心的例子，作为支持“公私合作”的证据。但实际上，申康的发展有两个阶段。组建的第一阶段，是国资委参与的，目标是借鉴基础设施建设投融资体制的经验，对医院建设进行投融资改革，当时叫做“申康公司”，定位是企业。但是，随着整个医改形势的变化，2005年，上海市政府将“申康公司”改为“申康医院管理中心”，从企业改为事业单位，不再承担投融资职能，而主要代表市政府，作为出资人对医院进行人、财、物的管理。这种定位，完全是公益性的，和“资本对接”已经完全没有关系。申康中心的转型说明，只有断绝和资本的联系，才能集中精力管理医院，从事公益性的职能。

三、“公私合作”的结果是：资本撇奶油，公益受损害

医改的目标，第一是公平性，人人享有基本医疗服务。第二是宏观效率，少花钱，看好病。资本的介入，对于这两个目标都是没有帮助的。卫生经济学上有一个概念，叫做“撇奶油”，意思是私立的保险公司或者私立医院，把风险最小的、收入最高的患者挑选出来，只为他们提供服务，而把收入低、风险大的患者留给公立体系。结果就是，优质的专家、优质医疗资源围绕着少数人服务，而大多数中低收入者的受益水平下降，导致公平性下降，同时少数私立医院会大幅度拉高医疗费。发达资本主义国家之所以存在大量私立医院，不是不想限制，而是由于社会制度的制约和利益集团的活动，导致没有足够的手段进行限制，美国奥巴马医改的失败就是例子。

在一个医疗体系内，公私共存尚且会有上述问题。那么，在一个医院内部，如果既有追逐利润的资本，又要承担公益性职能，就更难对其进行监管。大部分国有企业都是混合所有制的。但是医院和企业有本质区别。国有企业是经营性国有资产，国资委同民营资本一样，主要目的就是追逐利润，所以在目标一致的基础上可以合作，按股分红即可。但是公立医院是非营利机构，是非经营性国有资产，其追求的目标不是利润，而外部资本追求的是盈利，目标不一样，怎么合作呢？特别是，在目前公立医院公益性考核体系不完善的情况下，贸然引入社会资本，只能导致公立医院进一步市场化和商业化。因为公益性是不容易观测、不容易考核的，而利润是看得见摸得着的，两个目标放在眼前，医院必然会选择更容易拿到的那个。一旦开这个口子，后果不堪设想。

从实际中看，资本感兴趣的，都是大型公立医院、特别是大型公立医院的优质专科，但是目前我国的医疗资源过度集中于大医院、过度集中于专科、集中于晚期治疗环节的问题已经十分严重。资本的进入，会加剧这种趋势。而资本不会主动去基层、农村、公共卫生环节。所以，鼓励资本进入，违背“保基本、强基层”的精神，违背“关口前移、重心下沉”的设想，违背基本医疗卫生服务均等化的目标。

医改大胆探索是对的，但是不能违背基本规律，一些地方公立医院进引入民营资本之后，居然出现了“股份制非营利医院”这种奇怪的事物。须知，非营利医院是不能分红的，要股份何用？除了在私下分红之外，想不到别的可能性。

四、医改要从“以资为本”到“以人为本”

当前中国的医疗体系出现的一系列问题，恰恰在于过度相信资本的力量，过于相信市场的力量。资本的力量是无穷的，但是这种力量未必会把资源引向社会福利最大化的方向。中国的医疗体系最缺的并不是资本，大型医院的硬件、设备，都已经不逊于发达国家最好的医院。在资源分配上，大部分医疗费用流向资本投入、硬件投入、设施投入、药品流通费用，而真正用来补偿医务人员劳动收入的是少数。现在中国最为缺乏的医疗资源，是能够以低成本看好病的医生，特别是提供初级卫生保健的医生和设备，而仅仅靠资本的力量，是解决不了医疗资源“倒金字塔”的问题的，反而会使得这个问题更加恶化。这一切问题的思想源头，便是医改究竟应该以资本为本，还是以人为本，是把满足资本赢利创收的动机放在第一位，还是把满足中低收入人群的基本医疗需求放在第一位。

引入社会资本，究竟是为了解决什么问题？如果说是为了提高公平性和效率，那么纵观世界，综合绩效和公平性最高的医疗体制，正是以公立医院占绝对主体的英国模式。而私立医院为主的美国，恰恰是公平性低、效率低、成本高的典型。为什么要反其道而行之呢？

中央领导同志多次指出，国有经济是党和国家发展的物质基础和政治基础，不能“一混了之”、“一混就灵”，要切实防止国有资产流失，不能在一片改革声浪中把国有资产变成谋取暴利的机会。要吸取一些国家极端市场化、全盘私有化的教训。

2014年12月，习总书记在镇江考察医改时指出“没有全民健康，就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。”这一讲话明确指出：医改的重点是“基本公共服务均等化”，而不是市场化、多元化，医疗卫生工作的目标是“全民健康”，而不是刺激GDP的增长。相信在这一思想指导下，医疗卫生改革会重新加强公益性的方向。一切改革措施，都应该按照这个方向来谋划，否则将来就不免被动了。

综上所述，发展PPP（混合所有制医院），既不能提高效率，也不能改善公平，也不能控制费用，国家、社会、患者都得不到利益，唯一得利的是投资者。这一措施并不能解决当前医疗卫生事业面临的迫切问题。