建立“乡医”制度 解决农村缺医问题

    本文摘自中国论文网，原文地址：http://www.xzbu.com/6/view-2489251.htm

    党的十六届四中全会、五中全会均明确提出构建社会主义和谐社会和建设社会主义新农村的指导方针，但现阶段我们看到，建设社会主义新农村面临着三大问题：一是物质方面的衣食住行，二是文化教育，还有一个重要问题就是农村卫生工作。 

　　提高广大农民的医疗健康水平，是社会主义新农村经济发展后的一个最直接、最重要的问题。中国是农业大国，农民占主导地位，尤其是经济欠发达地区，近年来不同程度地普遍暴露出农村卫生工作存在的突出问题：缺医少药，看病难、看病贵，因病致贫，因病返贫等。为此，党中央、国务院又启动了新一轮的农村卫生体系建设，推行新的农村合作医疗，从不同方面着力解决广大农民看病难、看病贵等社会问题。不可否认的是，目前，党和政府解决这些问题面临的困难十分复杂，其难度在某种程度上甚至超过了解决衣食住行等层面上的问题。 

　　笔者从事卫生行政管理工作多年，经常接触到不同层面、不同地区农村卫生方面的事务。30多年的基层实际工作中，使我感受到农村卫生工作最大的问题是没有较好地建设好农村卫生专业技术队伍，没有把这支专业技术队伍稳定到广大农村。那么，如何解决第一要素――农村卫生技术人才缺乏的问题呢？笔者根据多年的社会调研和实践总结，谈一下看法。 

一、我国农村的现实需要建立适合国情的农村医技人才政策

　　我国是一个农业人口占主导地位的农业大国，城乡差别不可能在短期内解决，我们要实事求是地面对至少一两代人无法解决的城乡差别问题，那么，经济基础决定上层建筑，我个人认为，我们国家在考虑城市和农村卫生工作发展方面，在城市引进人才和农村引进人才时，要考虑和认识到城乡差别是一个长期存在的实际国情。根据我国现行政策的延续，考虑到农村的实际状况，笔者建议在现行的国家医师制度框架内，国家实行乡（镇）医师执业注册制度，取得乡镇医师执业证书后在农村乡镇卫生院、农村医疗诊所、村卫生室等乡以下医疗卫生机构执业。 

　　推行乡（镇）医师执业注册制度，是基于以下几个方面的原因： 

　　1.农村缺医现状没有改变 

　　据《2006年中国卫生统计年鉴》显示，2005年平均每村的乡村医生和卫生员数为1.46人，平均每千农业人口的乡村医生和卫生员为1.05人，执业(助理)医师平均每个行政村拥有0.165人。全国乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零，大学本科学历人员占总人数的1.6%，大专学历人员16.9%，中专学历人员59.9%，高中学历人员11.5%，初中及以下人员10.1%。全国村卫生室人员大专及以上学历人员比例为3.6%，中专学历及中专水平人员58.8%，在职培训合格者35.4%，其他人员为2.2%。全国乡镇卫生院拥有正高技术职称人员为零，副高技术职称人员为0.7%，中级技术职称人员为12.0%，初级技术职称人员为40.9%，其他为46.4%。据《解放日报》报道，2006年上海有乡村医生4709名，46岁以上的占62.7%，年龄在30岁以下的仅占9.2%；乡村医生年龄结构老化问题相当突出。 

　　上述数据表明，目前农村医技人员队伍年龄结构老化，业务知识陈旧，如不采取有效的人才政策，农村的缺医状况有加重的趋势。 

　　2.靠财力一条腿走路难以解决农村缺医问题 

　　靠财政供养解决农村缺医问题，从现实社会经济状况来看，很难达到，长期维持更为困难。以河南为例，目前现有乡镇数量为2088个，行政村数量为58986个，如果乡镇卫生院按8名医技人员，行政村按1.5名医技人员，全省乡镇卫生院共需配置医技人员1.6万人计算，行政村医技人员需配置医技人员8.8万人，全省乡镇卫生院和村卫生室共需配置医技人员11万人；按照河南省现行农村医技人员最低工资标准（年薪1.5万）保守地测算，最低需要人头费用16亿元（这是用财力保证的最低标准），如果考虑设施设备、业务补贴等费用，将是人头费用的两倍以上。随着社会的不断发展，这笔费用将持续性增大；即使这样的巨大投入，也仅仅是低标准地平衡城乡医技人员经济收入差别；那么，如果单纯从经济上留住这支队伍不流失，靠单一的经济手段解决农村缺医问题，在一个时期内是不现实的。 

　　3.农民呼吁国家能通过制度上的调整，留住农村现有的医技人员，吸引更多的医技人员到农村来 

近几年来，因工作关系，笔者曾到过河南130多个乡镇，近300个自然村，与基层农民和医技人员接触比较多，反映比较集中的问题是，一些乡卫生院院长认为：目前是市场经济，人往高处走。一些大中专医学院校毕业生来到乡卫生院后，开始几年是拿不到证，没有处方权，每月工资仅有二三百元。由于生活问题和合法执业行医问题，扎根农村的思想几乎没有树立，长期提高医疗临床技术和长期为农民服务意识也建立不起来，临床工作积极性差，主要精力放在应对国家执业医师考试上；一旦取得执业医师资格，就直奔经济发达的大城市找位置；退一步说，也要找一些城市发达的城乡结合地区谋发展。现在出不去的、能留下的医技人员，还是老人老办法，顺进的中医师带徒、有20年临床阅历的老卫生员。就是这些取得执业资格的人员长期稳定在农村基层医疗机构，医技人员青黄不接的形势严峻，希望国家在政策制度层面上拿出行之有效的办法，解决农村医技人员不足的问题。

一些村医反映：我们大多数人是2003年根据《乡村医师从业管理条例》的有关规定“在村医疗卫生机构连续工作２０年以上的”，由县卫生行政部门直接颁发乡村医生执业证书，我们才合法地在行政村从事诊疗活动。我们现在年龄大了，很希望自己的子女或亲属后代，通过专业教育后回来接我们的班，可是按照现行制度，他们必须获得执业医师资格，才能申请独立在村卫生室开展诊疗活动。这里面存在几个问题，一是现行的《医师法》规定，农村诊所和村卫生室的人员没有资格申报医师资格考试，这就逼着他们到城镇医疗机构去，但他们到那里一旦通过医师资格考试，就不会回来了；二是目前村卫生室的现状是依法取得证书的人员年龄偏大，走一个少一个，因而也希望国家对在政策制度上给予支持。说明一点，这个层面上的村医历史上没有得到过国家的资金投入，要求政策制度上的支持是他们的最高想法，在我国广大农村，这类想法更应该支持；乡村医生从业管理条例2003年实施，证书的有效期为5年，2008年是全国性的换证校验年，如把握不当，可能会出现两个问题：一是严格按条例规定办，村级卫生室人员还会大幅度缩减；二是如果不严格按条例规定办，一味地放宽凑数，将鱼目混珠，有大批非卫生技术人员取代这个位置，造成最基层医疗机构医技队伍整体素质大幅度下滑，农村缺医状况将更为严峻。 

　　农村医疗卫生机构的很多老资格人员非常希望国家进一步关注这个问题，拿出符合中国农村实际的、行之有效的、具有可操作性的办法，尽快解决这个问题。 

　　4.农村大中专医学院校毕业生很难在农村执业 

　　大家都清楚城乡经济和物质上的差别，那么在同等情况下，大多数人当然要去城市发展。现行的医师执业制度，如果农村和城市一个样，那多数人的选择已经很清楚了――农村医学大学生完成学业本身已经承担了很重的经济负担，如果他们不能尽快地独立执业，在农村医疗机构取得较好的经济收益，从经济角度上说，他们也很难在农村长期坚持。近些年不少在医学院校毕业的农村学生在城市找不到医院就业，在农村不能很快独立执业，改行到城市做药商和其他行业占的比例很高，特别是原来的中专和大专，甚至有一半以上都改行，如果有可能的话，国家在经济上帮不了他们，应该在政策上对他们有所倾斜。 

     综上所述，笔者认为农村缺医现状十分严峻，单从经济财力的角度解决农村缺医问题不太现实。随着经济的发展，广大农民关注健康的意识比以往任何时期都强烈，看病难、看病贵的反映比以往任何时期都多，农村业内管理者和广大卫生技术人员对改革农村医疗技术队伍的建设政策有强烈愿望，医学院校毕业生从就业的角度也十分关注国家农村卫生政策的改革，农村卫生队伍建设的历史经验值得借鉴，可以说，从不同角度、各个层面上讲，农村医疗队伍建设的改革和突破的时机已经成熟，机会已经来临。 

二、“乡医”制度的可行性、可操作性分析

　　1.从政策制度方面解决农村医技人才问题，我党历史上创造过许多成功经验 

　　建国初期，国家为解决广大农民看病问题，曾推行过国家与民间合办联合诊所，鼓励传统老中医带徒弟，培养农村医生，在当时国家经济极端困难的情况下，事半功倍地、有效地解决了农村缺医问题。 

　　三年自然灾害以及“文革”时期，也是国民经济最困难时期。国家几乎没有经济能力对农村医疗卫生事业进行实际性、有效性的投入，这一时期中央根据实际国情，在广大农村充分发挥中医传统作用，推行赤脚医生、卫生员、接生员制度，缓解了这一非常时期农村缺医的困难，在当时的经济条件下，最大限度地解决了农村缺医少药问题。这一局面一直延续到改革开放以后。 

　　1998年，国家颁布《中华人民共和国执业医师法》，推行新的执业医师制度。中央在推行新的执业医师制度的同时，也考虑了我国广大农村的国情。《医师法》第六章附则第四十五条规定，不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。2003年8月5日国务院第386号令第十条规定，本条例公布前的乡村医生，取得县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，并符合下列条件之一的，可以向县级人民政府卫生行政主管部门申请乡村医生执业注册，取得乡村医生执业证书后，继续在村医疗卫生机构执业。这几项条件一是已经取得中等以上医学专业学历的；二是在村医疗卫生机构连续工作２０年以上的；三是按照省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门制定的培训规划，接受培训取得合格证书的。根据该条例的规定，多数自然村有了村医，多数自然村有了高于赤脚医生的医生，这也就在这种特定的条件下，缓解了农村最基层缺医的状况。 

　　以上这些中央推行的制度都是符合中国国情的，都是财力没能解决的问题，在制度层面上比较好地改善农村缺医的状况，从而获得的比较好的经验。 

　　2.从制度上有效地解决农村缺医问题，是社会主义新农村建设的需要 

　　解决农村看病难、缺医问题是建设社会主义新农村和构建和谐社会的一项重要任务，也是保障农村卫生事业健康可持续发展的重要基础。农村医技人才匮乏已经成为社会主义新农村建设中制约农村卫生事业发展的瓶颈。党中央、国务院和卫生部都在着力解决农村缺医问题，广大农民、基层政府也迫切希望尽快解决农村存在的这个问题。通过制度层面上的改革有效地解决农村缺医问题有广泛的社会认同性，有广泛的群众基础，得民心、顺民意。这方面的探索、改革的动力充足，能调整和吸引更多的医学院校毕业生到农村基层医疗机构去工作，这本身就是一件惠及8亿农民的好举措。 

　　3.推行乡（镇）医师制度不受国家和地方财力的影响 

　　推行乡（镇）医师制度就是在现行的国家医师制度框架内，国家实行乡（镇）医师执业注册的制度，取得乡（镇）医师执业证书后在农村乡（镇）卫生院、农村医疗诊所、村卫生室等乡以下医疗卫生机构执业。实施这项制度只是政府对农村医技人才政策的调整，不管是经济发达的农村地区，中西部经济欠发达的农村地区，还是老少边穷的农村地区，在经济上都有条件实施此项制度的改革，因而笔者认为，如果用巨额的财力推动农村医技人才的增加不失为是一种措施和办法，那么，不用投入巨额的财力来推动农村医技人才的增加应该说是一种更好的措施和办法。 

　　4.推行乡（镇）医师制度有充足的人才资源 

　　随着社会教育的不断发展，医学院校大中专毕业生逐年增多，《2006年中国卫生统计年鉴》显示，2005年全国共招收医学专业学生1151万人，在校生达到3120万人；其中高等医学院校全国共招生504万人，在校生人数达到1561万人；中等职业学校全国共招生647万人，在校生人数达到1559万人。2005年毕业生为709万人，其中高等医学院校毕业生为306万人，中等职业学校为402万人。由于竞争激烈，一部分大中专毕业生不能按照自己的主业就业，而选择其他行业；从事医疗行业中的一部分大中专毕业生由于无法通过全国执业医师资格考试，不能单独执业（在农村也不行），有的选择了非法行医，这部分人的数量十分庞大。如果推行乡医制度，给他们一个合法的行医资格，就能将大批的大中专毕业生吸引到乡医队伍中。 

　　2003年，我国实行了《乡村医师从业管理条例》，具有20年行医实践的村医取得了乡村医师证书。这部分人经历了多年的临床实践，具有一定的理论水平和实践经验。这部分乡医也是推行乡医制度的人才来源之一。 

　　我国的医学人才资源分布很不平衡，在经济发达地区，尤其是大城市，医学人才严重过剩，用政策和制度调整城乡医技人才分布不平衡的问题，是现实的当务之急。 

　　5.施行“乡医”制度有助于政府解决医学类毕业生就业问题 

　　现行的医学类人才制度是城乡不分，向农村的导向政策还只是停留在面上，国家尚未出台具体的面向农村的导向政策，这也不同程度地导致医学类大学生继续向经济发达的、医技人才过剩的大城市发展，甚至部分大中专医学类毕业生在这些资源过剩的城市医院找不到位置，被迫放弃专业，从事其他行业，从而造成教育资源的浪费。据江西省调查，医学类本科毕业生就业率为67.02％，专科毕业生为20.79％。据河南省抽样调查，河南省医学类本科毕业生就业率约为65%，专科毕业生约为40％，中专毕业生就业率约为15%。如果政策调整得当，有可能吸引30%~40%的医学类毕业生到农村基层医疗机构就业。 

　　6.施行“乡医”执业制度，看似降低门槛，实为提升质量 

　　我们设想，推行上述“乡医”执业制度，原则上将使到农村基层医疗机构从业的医学类毕业生在入门门槛上降低，在执业证书的取得时间上加快，使这部分学生的绝大数能在3~6个月内取得执业证书，更早、更快地发挥人才的社会效能。也有些业内人士提出，推行上述制度将会降低农村医师队伍的整体素质。笔者认为，对照现行的医师制度，直观上看是降低，但实际上正好相反。为什么这么说呢？我们可以辩证地看一下农村的实际状况，就会知道它是降低还是提高，从现行农村医疗从业人员的构成结构可以看出，目前全国乡镇卫生院医技人员学历偏低。按照《乡村医生从业管理条例》顺进的农村医务人员，多数是在村医疗卫生机构连续工作２０年以上的，没有医学专业学历。以河南省目前现状为例，农村乡以下医疗机构约有卫生专业技术人员10.4万，其中拥有大专以上学历者3694人，占3.5%；拥有中专学历者61328人，占58.9%；无医学专业学历者38978人，占37.5%。 

　　如果实施“乡医”制度，每年农村乡以下医疗机构能吸收受过医学专业学历的人员大约1.2万人，一个五年计划下来，乡以下医疗机构就可以增加受过医学专业学历教育的人员约6万人。由此可以看出，乡以下医疗机构医技队伍的整体素质将是一个质的提高，农村缺医问题从总量上将得到缓解。而且，乡（镇）以下执业者多数面对乡里乡亲行医，我们国家农村行医者有一个优良的传统，他们大都很注重医德医风，那么一支注重医德又受过医学类学历教育的队伍一旦形成，他们将成为新农村建设中卫生工作的主力军，农村缺医的矛盾有望在3~5年内得到有效缓解，6～8年得到较好的解决。 

    7.推行“乡医”制度，能从制度上保障乡以下医疗机构专业队伍稳定 

　　国家实行乡（镇）医师执业注册制度之后，取得乡（镇）医师执业证书后在农村乡（镇）卫生院、农村医疗诊所、村卫生室等乡以下医疗卫生机构执业。乡医制度规定了明确的乡医执业范围和执业地点，那么，取得乡（镇）医师资格的人员只能在农村乡（镇）以下医疗机构执业注册，也就是说，他只能在农村乡（镇）以下医疗机构合法开展诊疗活动；乡医可在乡（镇）以下农村地区交流流动，如这类人员反向到城市开展诊疗活动便属于无证行医。这样就保证了农村医技队伍的稳定，就像农民在农村开农用车一样，到城市公路驾驶必需取得相应的城市机动车辆驾驶执照。 

　　推行“乡医”制度不排斥国家执业医师到广大农村从医，不但不排斥而且还欢迎，也不禁止“乡医”继续深造，继而取得国家执业医师资格。稳定农村医技队伍是提出“乡医”制度的主要目的。 

　　8.推行“乡医”制度，配套法规的修订难度不大 

　　现行的《中华人民共和国执业医师法》第六章附则留有口子：其中第四十五条规定，在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定的，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。根据这一条法律规定，只要对农村卫生事业有利，只要对农民有利，对农村解决缺医问题有助，对其他方面无害，那么，为解决农村缺医问题，国务院、国务院卫生行政主管部门就可以依据《中华人民共和国执业医师法》，制定相应的管理办法，制定相应的配套制度。 

　　9.“乡医”制度在中国将有长期的生命力 

　　党的社会主义初级阶段理论明确指出，社会主义初级阶段的历史进程，至少需要100年时间；巩固和发展社会主义制度，还需要一个很长的历史阶段，需要我们几代人、十几代人，甚至几十代人坚持不懈地努力奋斗。中国城乡差别问题，特别是中西部经济欠发达地区的城乡差别问题，是一两代人无法彻底解决的。城乡差别的延续时间决定了某种政策的存在时间。由此看来，实施“乡医”制度不但有它的必要性，而且还有它的长期性。 

三、结束语

　　建立和谐社会和建设社会主义新农村必需解决好农村卫生方面的问题，随着经济的发展，还必须不断满足广大农民持续增长的健康需求，必须大力发展农村卫生事业；要发展好农村卫生事业，必须有一支有一定数量和质量的卫生专业技术队伍，才能承担起建设社会主义新农村这一重任。推行“乡医”制度，从一个方面将有助于这支队伍的形成和稳定，有助于农村卫生事业的发展。从现实看，农村看病难、看病贵、缺医的严峻形势需要这类制度的快速出台；从长远看，我国的社会主义初级阶段理论以及中国的现实表明，城乡经济发展的不平衡将是一个长期的历史阶段，需要配套一个适合中国农村实际的、长期稳定的农村卫生专业人才制度。因此，以上提出的推行“乡医”制度的设想，符合中国农村现状，符合中国农村实际，具有解决农村缺医问题的可行性和实施的可操作性。 

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