如何培养“留得下”的村医？

田孟

一、目前村医队伍的现状及风险

村医是离农民最近的医疗卫生工作人员，为农民提供了便捷的基本医疗服务，并承担了较多的农村公共卫生服务，是确保农民健康权益的基本力量，具有十分重要的作用和意义。然而，目前我国村级医疗卫生状况普遍令人担忧。

仅就村医方面来说，主要存在以下七个比较有共性的问题：一是村医总量偏少；二是年龄结构偏大；三是性别结构失衡；四是业务能力较低；五是执业资质和学历水平偏低；六是人才流失严重，即便引进了也往往留不住；七是缺乏职业吸引力，存在后继无人的极大隐患。按照这样的势头发展，我国农村三级医疗卫生服务体系的“网底”存在破网的风险。农村亟需培养大量“留得下”的乡村医生。

二、村医培养政策的四大问题

近年来，国家越来越重视对乡村医生的培养工作。从中央到地方，出台了一系列的政策文件，志在加强村级医疗卫生队伍的建设，从而筑牢农村医疗卫生事业的网底。目前，政策界和学术界比较推崇的一种做法，是定向免费培养乡村医生的模式。具体来说，这种模式是指由政府部门与大专院校合作，面向农村招录初中毕业生；由政府与农村学生签订相关协议，政府提供所需的学费和生活费，而学生毕业后则需按照协议要求，服从分配到指定的村卫生室提供一定年限的服务。这个政策降低了农村学生学习医疗卫生专业的成本，增强了农村医疗卫生工作的吸引力，出发点是很好的。但在具体的推行过程中，也存在一定的问题。

第一个问题是村医的供需面临困境，表现为“僧多粥少”。这个问题在总体层面是由于政府在村医培养方面的财政预算十分有限，导致每年能够培养出来的有限的村医供给难以满足广大农村的对村医的大量需求。而再更深层次上说，则是由于各级政府在村医培养的财政支出方面的责任不够明确，以及有关部门在医疗卫生资源的城乡配置方面存在城市偏好等。

第二个问题是由于村医人才培养的周期较长，导致“远水救不了近火”。这个问题一方面是由于医疗卫生专业本身的复杂性和重要性所决定的，具有一定的合理性；但在另一方面也是由于村医培养的相关培养课程并不符合农村的实际需要和村医的医疗卫生服务所具有的基本特征，从而导致课程冗杂繁琐，从而不恰当地拉长了村医人才培养的时间。除此之外，村医的培养与村医的培训的人为割裂，也是导致村医人才培养周期拉长的原因。

第三个问题是相关政策对村医执业资格要求偏高，不仅拉长了人才培养的周期，而且加剧了村医供需困境。由于政策要求新进的村医必须具有执业助理医师及以上资格才能在农村从事医疗卫生工作，而部分学生可能会因为考不到证而没法成为一名乡村医生。这主要是由于我国的村级医疗卫生执业资格政策的制定思想过于超前，不太符合农村实际情况。

第四个问题是即使村医培养之后仍然面临违约风险，“一纸契约并不可靠”。由于村医的收入有限，工作压力大，行业风险高，且从业效能感严重不足，因此即便定向免费培养政策减轻了他们的受教育支出，但是从长远来看，村医从业的可持续性问题并没有得到有效解决，因此极有可能导致村医采取违约的方式，在获得执业资格证书以后撕毁契约，走向更高层级的医疗卫生机构，从而到时村医定向培养政策目标的失效。

三、改进村医培养政策之路

因此，为了能够为农村培养真正留得下的村医，首先需要明确村医培养政策的目标群体。也即需要明确哪些人才是真正能够留得下来的？对于这个问题，我们的政策不能过于理想化和想当然，而是要结合当前我国农村的实际情况分析村医的服务对象和服务特点，从而确定村医培养政策的目标群体。当前，我国大多数农村普遍出现了“以家庭代际分工为基础的半工半耕的劳动力配置”模式。具体来说，是指青壮年农民普遍外出务工，而老年农民则在家务农。村医的主要服务对象是老人与小孩，服务内容以基本的医疗和公共卫生服务为主。因此，村医培养的目标应以中年乃至中年人为主。他们才是能够真正留得下来的村医。

结合上述定位，笔者以为要能够培养真正留得下的村医，可以在以下几个方面进行改进：

首先，适当降低入学门槛。在招录定向培养生时，可以适当放宽对学历和年龄的要求，为人才培养提供更加宽裕的范围和空间。比如，40岁乃至45岁以下人员均可考虑纳入招生录取范围。

其次，适当缩短培养时间。通过缩短学制，争取时间，短期快速地为农村培养医疗卫生人才。同时，可以采取加大继续教育培训的密度以弥补培养过短的不足，采取边学边干，边学边培训的方式进行。

第三，降低单位培养费用。通过与相关院校的合作和商谈，适当压缩一些不必要的培养经费，从而将限的财政资金培养出更多的村医，积极应对农村医疗卫生人才的困境。

第四，适当降低农村医疗卫生执业资质要求。可以采取恢复乡村医生资格考试的方式，也可以另行制定出一套比较适合农村实际的执业资格考试和执业资格政策或规章制度，适度下调考试难度。

当然，除此之外，政府还要继续加大对农村医疗卫生的财政支持力度，相关部门在医疗卫生资源配置方面要贯彻落实“将医疗卫生工作的重点放在农村”的部署要求。同时，还要开掘多种服务形式和供给渠道，弥补村级医疗卫生服务供给不足。比如，国家应对中草药、民族医药等要进一步放宽限制并给与更多的支持和扶持。

（作者简介：田孟，1988年生，男，湖南省怀化市麻阳苗族自治县人，苗族，华中科技大学中国乡村治理研究中心博士研究生。）

本文发表于《中国农村卫生》2016年第5期