基层在医改中要避免“等靠要”思想

田孟

近日，有媒体报道河南省中牟县主动利用大数据资料摸清和锁定当地人口的医疗需求，有针对性地规划和配置医疗资源，建设了一批重点专科和特色专科，使该县47万人口中的近九成患者都留在了县域范围之内。这种模式不仅方便了当地患者就近就诊，降低了看病的经济负担，而且也增加了基层医疗机构的业务和收入，提高了医务人员的业务能力和工作积极性，同时也在当地初步形成了稳定、规范、顺畅的分级诊疗秩序，取得了较好的医改效果。

中牟县的上述举措最具启发意义的地方在于当地卫生系统在医改过程中所表现出来的积极性和创造性。尽管国家财政投入不足一直被认为是造成医疗卫生体制弊病的关键，近年来各级政府尤其是中央政府越来越加大了对医疗卫生事业的投入水平和重视程度，积极弥补以往由于国家财政投入不足所产生的医疗卫生事业历史欠账，但由于我国幅员辽阔，城乡之间和区域之间的经济社会差别太大，短期内中央有限的财政投入还难以彻底解决问题，再加上地方财政和相应政策往往因为各种原因还难以完全跟进和配套，因此给某些医改过程中的基层工作者带来了一些负面情绪，使他们产生了一定的消极心理，甚至把医疗卫生事业运转过程中产生的具体问题也都归结到笼统的财政投入不足上，形成了典型的“等靠要”思想。

“等靠要”思想严重限制了基层卫生行政部门及医疗机构的积极性和创造力，十分不利于医改的顺利开展和扎实推进。众所周知，医改是一个系统性的工程，需要调动中央和地方乃至社会各界的积极性，因此仅仅中央政府积极主动是完全不够的，而且仅仅依靠各级政府的财政投入也是远远不够的。医改的最终成功离不开基层工作者的积极性和创造性，而且越是在国家财政投入和政策支持还存在一定不足及问题的情况下，这种来自基层积极、主动的创新行为就显得弥足珍贵而且重要，因为它能够根据当地的实际情况有效地解决具体问题。

实际上，随着近年来各级政府财政对基层医疗卫生事业的大力投入，基层卫生行政部门和医疗机构在医改过程中发挥主动性和创造性的空间不是越来越小，而是越来越大了。在清理化解历史债务、基建项目投资、医疗器械供应等方面，来自中央和省级财政的积极投入大大减轻了基层医疗机构的压力和负担。与此同时，在医保及新农合政策和公共卫生服务项目等方面，各级政府的财政投入也是相当可观的。按照现有的政策标准，一个约有30万人口的普通中等型农业县，每年的新农合基金可达1亿多元，每年的公共卫生服务资金也超过了1千万元，同时还存在一定量的政府财政资金投入。当前绝大多数县级医院每年的业务收入大概也就是1亿元，乡村两级医疗机构的业务收入总和大概也就是县级医院总收入的水平。如果能够将上述各条系统的资金尽可能地留在县域范围之内，基层医疗机构的困境将可以在一定程度上得到缓解。因此，通过进行制度创新，将这些分散的资金积聚起来，同样能够非常有益于当地医疗卫生事业的发展，而这正是基层卫生系统积极有为的地方和机会。

小病不出乡村、大病不出县城的政策目标，不仅有利于方便绝大多数普通患者及时就诊（缓解看病难问题），减少个人和医保或新农合基金的支出（缓解看病贵问题），而且也能够为基层医疗机构和医务人员提供更多的业务实践机会和收入来源渠道，促进基层医疗卫生事业的发展，同时还能够理顺县乡村三级医疗机构的关系，健全分级诊疗制度，因此具有十分重要的意义。为了实现上述目标，当前绝大多数地方主要采取通过医保或新农合补偿政策的分级制度和差异化报销政策等方式，引导患者的就诊行为，取得了一定的效果。而中牟县的创新则在于，通过优化医疗资源配置，完善医疗服务供给，有针对性地回应和满足当地绝大多数患者的医疗需求，通过供给侧的改革将本地的患者和资源留在了县域范围之内。从而让有限的财政资金发挥了更大的政策和社会效益，因此具有十分重要的启发意义。

“小县城用大数据留住九成患者”，其中的“大数据”无疑只是一个“噱头”而已。但医改的复杂性和艰巨性内在地要求发挥各方面的能动性和创造力，积极利用一切可以利用的资源，有针对性地解决实践中的具体问题，这是一种实事求是的工作态度。因此，医改政策应该欢迎这样的和类似的“噱头”和创新（比如，湖南省怀化市麻阳苗族自治县基于总额预付制度基础上的住院和门诊起付线以上免费的政策创新，同样也使全县九成以上患者长期保持在县域范围以内，并实现了较大的受益面）。诚然当前医疗卫生领域出现的诸多问题的背后可能存在一个终极原因，但这个问题的根本解决并不能一蹴而就。实际上，在终极原因和具体问题之间还存在着很多复杂、曲折而又细腻的中间环节，这正是基层积极发挥主动性和创造力的机会。因此，医改过程中要尤其克服“等靠要”的不良思想，积极发挥各方的优势和能动性。

 本文修改稿发表于《农民日报》（2016年04月20日03 版）