甘肃卫生计生这几年

刘维忠

    二〇一五年十二月三十一日

这几年，在省委、省政府正确领导下，在国家卫计委、国家中医药局精心指导下，在人大、政协和社会各界监督、支持下，经过全省卫生系统的不懈努力，全省卫生计生技术工作取得较大进步，也存在一些问题和困难。

一、确定了三句话的甘肃医改的思路。经济总量小、人均水平低、财政收入少、医疗条件差的省情决定了甘肃医改不能走以治愈疾病为目的、对高新技术和昂贵检查设备、昂贵药物无限追求的西方高消费医疗模式、也不能走发达省医改路子，必须走“农村为重点、预防为主、中西医并重、卫生工作与群众运动相结合”的医改道路。结合甘肃省情，组织开展了健康中国2020甘肃战略研究，探索出“用最简单的方法解决最基础的问题，用尽可能少的费用维护居民健康，走中医特色的甘肃医改之路”的医改思路。“用最简单的方法解决最基础的问题”，甘肃要求医疗机构用尽可能简单实用的检查和药物看病，用尽可能简单的方法解决监管制度问题。如，乡以上医疗机构每月召开医疗事故分析会，请医务人员从技术找原因，让管理人员从管理找原因，使医疗事故和患者投诉减少40%，采用招标加谈判的模式，各用20万元设计费和每年50万元维护费完成软件，节约农合和健康档案软件费3000多万元，同样方法解决每个县级医院需要200万元才能解决的一卡通改造软件费，节约上亿元。预防了腐败案件发生的可能，保护了干部。“用尽可能少的费用维护居民健康”，在治理过度医疗的基础上，加强预防疾病工作，坚持中西医并重，大力发展中医药。如，舟曲泥石流用中医“二妙散（由黄柏、苍术两味药组成）”煮水外涂患处后撒滑石粉，4天治愈群众湿疹，每人平均0.8元。用黄花菜煮水喝，7天治愈群众群体性抑郁症，平均每人花费1.4元。“走中医特色的甘肃医改之路”，建立了“党政领导、部门参与、全社会推动”的发展中医新机制，把中医工作渗透到疾病预防、妇幼保健、卫生监督、医保、农村、社区和各级医院，取得较好效果，被国家中医药局确定为全国唯一的中医药综合改革试点示范省。甘肃中医特色医改经验被中央深改办简报刊发。连续多年全国医改监测数据甘肃有1/4以上指标列全国第一，得到国务院医改办和卫生部领导的肯定，分管副省长3次在国务院医改会发言。

二、贯彻预防为主卫生方针。1、提出并落实了“管理机构下基层、疾控机构进医院、健康教育进家庭”的思路、在乡镇设立了卫生计生办公室，在乡以上医疗机构设立公共卫生科，开展了疾病谱排序工作，建立了突发公共卫生事件预警机制。开展了健康教育进家庭、进基层、进学校、进企业、进大学、进机关活动。减少大病是保证能把更多大病纳入医保报销的前提，2013年开始每年联合有关部门组织专家对疾病谱排序靠前，群众看病负担较重的5种大病患病原因和预防干预方法进行流行病学调查，第二年发动群众和社会预防和干预，以减少患病人数，减轻群众看病负担。与教育厅联合下发了《关于防止室内装修等空气污染影响青少年儿童健康的通知》，广泛宣传装修污染和家具、教具等污染引起白血病等的危害，下决心把甘肃白血病患病率降下来。

三、农村卫生工作。1、启动了提高农民健康素养活动，在村级主要抓了3件事：首先是健康教育知识、急救知识、中医适宜技术（包括食疗技术）进家庭，每年让村民学会5-6项防病治病方法。如粗盐、茴香、艾叶、花椒加热后装入布袋热敷治疗咽炎、肩周炎、颈椎病、腰椎病、盆腔炎、胆囊炎、前列腺炎、关节炎、胃病等13种疾病；服用芹菜水食疗降血压；喝苦瓜生姜汤、黄芪乌梅汤降血糖；服用洋姜或菊粉降血脂减肥等；用蜡疗治疗关节炎；拔火罐治感冒。其次是建设健康文化墙，将预防和治疗常见病如感冒、高血压、高血脂、糖尿病、关节炎、胃病等知识及民间单验方等有效方法刷写在健康文化墙上，即一病一墙，将中医疗法以歌诀的形式让人们耳熟能详，方便村民学习和预防治疗，人民日报发表长篇文章：“健康文化墙 犹如医生站一旁”。第三是在农村由村医定期组织村民开展“健康沙龙”，让村医讲慢性病管理方法，让农民相互交流健康保健的心得及民间单验方，提高农民健康保健素养，有效推动健康教育知识进入千家万户。2、落实乡镇卫生院“十制改革”经验,即改革管理体制，实行负责人竞聘制。改革人事制度，实行全员聘用制。改革分配制度，实行绩效工资制。建立基本药物制度，实行药品零差率销售制。改革经费保障制度，实行运转经费补偿制。发挥特色优势，实行中医药“三三”制。完善监测网络，实行公共卫生预警制。拓宽培训渠道，实行人才培养长效制。加强廉政建设,实行医德医风考核制。透明管理，实行院务政务公开制。在乡卫生院还抓了3方面工作： 首先是乡镇卫生院要突出中医特色，乡镇卫生院医护人员要熟练掌握蜡疗、推拿、按摩、熏蒸等15项中医适宜技术和农民已经掌握的6项防病治病方法并指导村医掌握。3、实施健康促进模式改革工作，省政府下发了关于健康促进模式改革的通知，要求政府立法、部门出台规范性文件和实施大项目要坚持有利于健康的原则。要求把健康融入所有政策，国土、水利、城建、环保、食药监要监测土壤、水、空气、食品污染并治理。如：酒泉市一个乡疾病谱排序交通事故占第一，原因是交通局把一条路修成急转弯，卫生局给县政府写了流行病学调查报告，县长找交通局长谈话把路修直后疾病谱上交通事故下来了。牛奶厂奶牛患乳腺炎后使用抗菌素，激素，造成许多小孩性早熟，甘肃中医药大学起草了中医预防方案，卫计委，农牧厅联合发布后，不少牛奶厂实施确保了牛奶安全，甘南燎原牌奶粉供不应求。农民从大棚潮湿的环境出来受风后不少人得关节炎，一个人患病，另一人打工就出不去了，因病致贫。卫计委，农牧厅联合发文改造大棚防关节炎，在大棚一头出口建缓冲室，农民用艾叶或电烤灯烤干关节再出来。定西，白银等市已实施。兰州市治理空气污染，据统计，2014年11月一2015年1月兰州市城乡居民就诊的呼吸系统疾病与2013年11月一2014年1月同期就诊病例相比下降8.16％，就医费用同期相比下降幅度为20.4％。各县组织常年体验队伍给老年农民体检，结果输入一卡通健康档案。乡卫生计生办牵头在村建健康管理小組，包村计生专干任组长，社(組)长，村医为健康管理员，并对其培训后定期入户开展慢性病管理和健康教育。乡卫生院医生入户开展签约服务。县乡村开展支付方式改革，除对公共卫生均等化资金改革外，县乡医疗机构农合资金实行总额包干加奖惩。如果，医生多下乡开展疾病预防，病人少了，农合资金节约了，医院就多得钱。把过去医生为了多收入就必须多开检查多开药变为必须让农民少得病，解决了医院和医生的趋利行为。 以渭源县为例，通过各项干预工作的有力推进，全县已经有近35%的群众享受到了健康促进的好处，不去医院就能通过保健工具包得到中医理疗，参加健身活动的人数较原来增加6%，环境卫生得到较大改善的村达到30%，成人吸烟率下降2%，门诊就诊率同期下降13.19%。全县患病群众逐渐显露出“小病不出村，大病去医院”的就医格局。分级诊疗病种覆盖面不断扩大。在2014年新农合分级诊疗试点的基础上，进一步扩大了分级诊疗病种覆盖面，县级医院病种增加到170种，卫生院增加到60种，各医疗机构住院病种覆盖面达到80%左右。参合群众住院补偿比明显提高。总额包干后乡级补偿比为83.8%，与总额包干前的81.55%相比增长了2.25百分点；总额包干后县级71.6%，与总额包干前的67.65%，增长了3.95个百分点。病人分布更加合理。总额包干实施后，乡级住院人数占总住院人数比例为21.2%，较实施前增加了0.18个百分点；县级为66.15%，较实施前降低了0.19个百分点；县级以上为12.64%，较实施前降低了0.21个百分点。医疗机构主动控费意识增强，医疗费用明显下降。次均住院费用乡级812元，比总额包干前的920元下降了11.7个百分点；县级2889.78元，比总额包干前的3271.28元下降了11.66个百分点。过度医疗现象得到有效控制。实施总额包干及分级诊疗单病种付费后，遵循“超支不补、结余留用”的原则，县乡两级医疗机构滥检查、乱治疗情况明显减少，总额包干后全县各医疗机构共结余新农合资金716.85万元。群众防病意识逐渐增强，患者就诊率明显下降。总额包干后，县内月平均门诊就诊人次为117942人，较总额包干前的135863人次下降了13.19%；总额包干后，县内季度住院就诊人次为8073人，较总额包干前的8998人次下降了10.28 %。4、省委省政府为乡镇卫生院招考18000多名医学大学生，使乡镇卫生院人数增加一倍。为每个乡镇卫生院配备一辆救护车，安装了120急救系统，历史上首次解决了农民打120就能急救的问题。

四、贯彻中西医并重卫生方针。在发展西医的同时，为什么要强调发展中医呢？从甘肃长远考虑，只有用尽可能少的费用维护居民健康，医疗卫生才可持续。2005年甘肃已经进入老龄化社会，15--49岁劳动年龄人口占总人口比例将从2010年的58.96%下降到2020年的48.28%（甘肃省人口发展战略研究），人口红利将逐步减少，第一代独生子女的父母陆续进入老年，养老负担逐渐加重，家庭养老和社会养老都将遇到不少困难，医疗费的持续增加变得更加不可能。从现在就应该研究应对方法，通过健康教育，让人们养成良好的生活习惯，减少或推迟疾病的发生。即是发生疾病也能用非药治疗手段，如针灸、火罐、按摩、体育锻炼、心理治疗等，食疗方法，廉价的中西医方法，不得已时才用较高费用的医疗措施。本来我们号召医务人员学习真气运行法，并免费教给患者自己练习，让患者多掌握一些自我保健的方法，从而减少住院天数，减少医患矛盾，因为“任督二脉”事件使这项工作变得非常困难或许无法开展。我们增加中医药、食疗等措施的使用，目的是尽量减少抗菌素、激素的用量，使超级细菌在甘肃发生少些、迟些，使“终生服药”（糖尿病、高血压、高血脂、肾病、肝病、甲状腺病、血液粘稠服阿司匹林等都是终生服药）的案例少些。辨证论治和治疗的多靶向是中医药的优势。我们增加中医药、食疗等措施的使用，是为了减少一些西药带来的医源性疾病，比如，一些降血糖的药物对肝肾功能有影响，我们推广黄芪乌梅汤和苦瓜生姜汤等食疗方法和锻炼、节食行为管理方法，减少降糖药物用量，从而减少这类药带来的副作用。又如，一些降血压的药对一些男性患者的性欲有一定影响，我们号召一些初期的高血压患者用喝芹菜水，减压，锻炼等方法，减少药物用量，甚至停药。发展中医药还有一个目的就是发展民族医药，较少对外国药物和设备的依赖，促进民族工业发展和国家药品安全。中医药的发展还有利于卫生系统的廉政建设，减少药品回扣，保护医务人员安全。甘肃把中医渗透到了综合医院、公共卫生机构和基层医疗机构。我们甘肃确定在医院设中医管理科、制定有利于中医发展的分配政策，在西医科设中医综合治疗室，重症监护室中西医联合救治，医护学习中医适宜技术等。在公共卫生机构设中医科发展中医，比如说监督所成立了中医科，监督各个医院的中医发展情况，检查疾控机构对用中医预防开展的怎么样。疾控中心成立了中医科，搞突发事件的中医预防，还有耐药结核治疗、甲肝预防、艾滋病预防。出台了几十条支持中医发展了政策措施。城乡居民住院吃中药（目录内）、使用中医适宜技术100%报销、西医考职称加考中医占20%、增加中医院和综合医院中医科床位补助标准、等级医院评审加中医内容、250种院内制剂省内调剂使用等，中医工作取得较大成绩，民革中央和新华社分别写了调研报告，多位领导同志分别作了批示。中医参与突发公共事件取得较大成绩。在512地震、玉树地震、甲流、舟曲泥石流、庆阳校车事件、岷漳地震中中医发挥了重大作用，其中庆阳校车事件中西医联合抢救工作新华社写了内参，领导同志作了批示。

五、建立了食品安全等长效机制。建立和落实了食品安全、药品质量、药品配送、医疗广告等四个黑名单制度，计划免疫、食品安全、院内感染等三个责任追究制度，重点工作内、外两个月通报制度，一个重点工作排名制度。2008年的三鹿奶粉事件、2012年某奶粉汞超标事件和2013年的某婴儿食品汞超标事件都是甘肃第一个发现并报告的，2次受到原卫生部和国家卫计委的通报表扬，省政府也通报表扬了省卫生计生委。

六、妇幼卫生。加强妇幼机构特别是乡镇卫生院能力建设，大力推进妇女、儿童保健和住院分娩工作。从2008年到2012年，全省住院分娩率从83.58%上升到98.33%。孕产妇死亡率从41.66/10万，下降到24.35/10万，婴儿死亡率从13.58‰下降到7.25‰。

七、“315”公立医院改革模式健康发展。建立并落实医疗事故月分析会议制度，医疗事故减少40%。有179个县级医院在全国率先推行县级医院药品零差率销售，受到卫生部领导的肯定，国家把甘肃省作为县级医院综合改革试点省之一，全国纳入试点的300个县中，甘肃有22个，中央给每个县每年平均300万试点费。推广了公立医院“315”模式，即加强3个机制建设。一是完善监管机制。包括，落实医务人员的四排队制度、医疗机构的八排队制度、医疗机构及医务人员不良执业行为积分管理制度、医生处方权管理制度等22项核心制度，防范过度诊疗，实施单病种付费，控制医疗服务费用，降低医用耗材价格，开展医疗安全质量专项检查治理，控制公立医院特需服务规模。二是完善政府财政补偿机制，包括政策补偿、人才补偿、项目补偿、设备补偿和资金补偿，加快医疗保障体系建设，加快区域卫生规划的制定，完善医疗机构分级分工制度。三是完善服务机制。实行中西医并重的综合临床路径标准化治疗模式，推广优质护理服务、宾馆式护理经验、推广省中医院和中医学院附属医院中医护理经验。开展“三好一满意”活动，开展无假日门诊服务，实施远程会诊、预约诊疗及转诊， 落实医疗机构间检验、检查项目结果互认制度，建立巡回医疗机制，解决边远贫困地区群众就医，维护医院正常秩序，完善患者投诉处理机制。发挥1个特色优势即突出中医药特色。综合医院设中医科和中医管理科，建立中医师每周到西医科查房2次制度，考核西医科中药消耗量、中医诊疗人次、中医病历书写等，要求综合医院中医参与治疗率达到80%以上，重症监护室中西医结合抢救率达到90%以上。加快中医医院建设和综合医院中医服务能力建设，促进中医药进社区、进基层、进农村；加强中医重点专科建设，提高中医临床疗效；对公立中医医院和综合医院中医科的床位补助，按同级综合医院床位补助标准的1.5倍给付；充分发挥我省丰富的中药资源优势，带动中药材种（养）植产业。实现5个目标：一是实现群众就医费用基本稳定、自费比例下降。二是服务质量提高、医德医风好转。三是服务流程合理、群众看病更方便。四是医务人员积极性得到提高。五是医疗机构得到健康和可持续发展。

    八、卫生人才建设。配合人社厅招聘17000名医学大学生和执业医师到乡镇卫生院工作，解决乡镇卫生员人员不足，甚至抽不出人员到上级医院进修的问题。安排医务人员到上级医院、省外、国外医院进修,每年向国外派出400人、向省外派出2000人进修，省市每年接受基层3000人进修。村医每周到乡卫生院工作一天或每月工作一周。1000多名中医师傅，3年带3000多名徒弟成为全国规模最大的中医师带徒活动 。开展岗位练兵和技术比武。在医院内部和市县层层开展岗位练兵技术比武的基础上，全省每年组织６场技术比武大赛。每年有1200多人晋升高级职称，临床科室亚专业分化进一步加强，人才外流情况明显减少。100多位村医晋升正副高级职称。

九、患者维权体系和第三方调处制度基本建立。重视维护患者权益和医患矛盾第三方调处工作。各级卫生部门成立了患者权益维护处(科\股) 、第三方调处和维权协会等机构,医院成立了患者权益维护站，把患者维权过程变成医院改进管理和服务的过程。为了减少医患矛盾，建立并落实了医疗事故月分析会议制度落实、院长值周制度，（值周院长到抢救第一线，协调会诊，并与家属沟通）、治理过度医疗、过低检查、过度用药、建立鼓励人人创新（技术、管理和服务）奖励等机制。

十、治理过度医疗和医院给患者重复计费。通过医生四排队（医生用药量、抗菌素使用量和门诊输液人次占该医生门诊总人次比例、自费药使用量、青霉素占抗菌素比例、）、医疗机构八排队（平均门诊费、住院费等）等22项监管制度的落实，防范过度诊疗，全省5 年因为过度医疗、重复计费等给5000多医生给与处方权监护、限制、停止或记录不良业绩、罚款、降低职称、纪律处分等处理，使各项医疗费用保持基本稳定，使甘肃平均住院费、门诊费达到全国平均数的一半左右，据卫生年鉴统计连续3年甘肃平均住院费、门诊费保持在全国最低水平，受到卫生部和国务院医改办的表扬，新华社写了内参，领导同志作了批示。

十一、卫生文化建设。排演医学戏剧和文艺节目。与有关部门合作排演了陇剧《医祖岐伯》、秦腔剧《皇甫谧》、《百合花开》、《黎秀芳》、《女儿如花》、《渭河医神》京剧《草原曼巴》、电影《甘南情歌》电视纪录片《记忆626》及其他综合文艺节目的巡演，其中，《百合花开》和《甘南情歌》获中宣部五个一工程奖。卫生厅推荐的先进人物王万青获感动中国十大人物。 利用微博平台为群众开展健康咨询，解决血荒、调处医患矛盾等。卫生厅官方微博被北京零点集团等授予“与民沟通奖”和人民网全国10大政务微博。利用微博等新媒体推动卫生工作。动员一万多名医务人员开微博，建立了全国最大的微博矩阵，开发了血液指数、寻医问药服务平台、12320微博问询平台等微博产品，取得社会好评，卫生厅2次被邀请参加全国政务微博大会并发言介绍经验。各县都建立了村医微信群，中西医专家每周在群里讲课辅导，村医有什么病不会看，拿到群里讨论，效果很好。

十二、中医药产业发展。与10多个有关厅局下发文件，推动甘肃中医药产业发展。其中与农业厅下发的药菜两用蔬菜产业发展的通知已经被多个市县采纳实施。与农业厅下发的改造大棚预防农民关节炎的通知已经开始实施。与旅游局等下发的中医生态养生旅游产业的通知，已经在庆城县、麦积区、敦煌市、凉州区、和政县等形成大产业，有的已经被列入省委省政府观摩的大项目。甘肃发展中医药事业最大的一个成效就是党政牵头、部门参与、全社会推动中医事业的机制基本形成，政府发了许多发展中医的文件，各个部门对中医工作也都非常支持。农业厅还发了牛奶安全的草业文件，比如说现在养牛厂牛得乳腺炎之后就给牛打激素抗菌素，喝了这种牛奶之后容易造成孩子性早熟。中医学院给我们做了一个规划，牛吃哪几种草之后不得乳腺炎，这样就不打激素抗菌素，牛奶就绿色了，我们和农业厅发了文件。与林业厅发了栽植中药树的文件。与旅游局等下发了发展生态养生保健旅游产业的通知、协调国家旅游局和中医药局批准了甘肃陇东南中医养生保健旅游创新区。与商务厅下发了发展药膳产业和中医服务贸易产业的通知。通过组织赴韩国进修在省二院建立了毛发移植中心，已经对市县医院300人开展了培训，将在全省发展毛发移植和整形美容专业。与《读者》集团联合出版100种中医读物。包括：《中医启蒙读物》《中医口袋本》《话说中医》《陇上名医》《民间单验方》100集等。与省旅游局筛选中医旅游纪念品,包括：家用拔罐器、针灸铜人、场效应治疗仪、家用蜡疗机、颈椎治疗仪、前列腺治疗仪、刮痧机、保健锤、艾灸器、特产中药、中药饮片、《民间单验方》《中医汤头歌》《中医三字经》《针灸甲乙经》《黄帝内经》、穴位图、食疗产品等（黄花菜粉治疗痛风、抑郁症，料姜石粉治疗慢性结肠炎、装修房子时吸甲醛）等。利用丝绸之路经济带平台发展中医服务贸易。与乌克兰首都基辅州卫生厅、乌克兰国立医科大学分别签订了合作协议，在乌克兰、吉尔吉斯、马达加斯加、摩尔多瓦、新西兰、法国、俄罗斯等国建立了岐黄中医学院，为当地培养200多中医。在摩尔多瓦、马达加斯加、吉尔吉斯建立了中医中心，为当地治疗大量患者。甘肃26名县级医院口腔科医生正在乌克兰国立医科大学进修，乌克兰36名医生在甘肃中医学院附属医院学习中医适宜技术，甘肃佛慈20种中药已经在乌克兰成功注册，乌克兰国旅组织的2批游客来甘肃庆阳、平凉开展中医养生保健旅游。中国卫计委和乌克兰卫生部合作协议把甘肃确定为中医项目执行单位。国家中医药局确定由甘肃省执行对吉尔吉斯斯坦的中医项目，甘肃已经筛选50名中医开展了俄语培训。与新西兰卫生部高级顾问大卫和新西兰针灸工会合作成立了中医文化交流中心、出口中药材5吨，签订合同108吨。

十三、藏区卫生工作。卫生厅协调各市州卫生局和卫生厅直属单位对口支援藏区卫生工作，各部门在资金、设备、技术等方面支援藏区卫生工作。全省抽出20名干部在甘南各级卫生部门挂职，每年抽调50名妇产科医生帮助甘南乡镇卫生院建起了妇产科，大大提高了全州住院分娩率，减少了孕产妇和婴儿死亡。卫生厅投资600万元为甘南各县医院配备了重症监护设备，利用省二院培训中心为甘南每个县医院免费培训10名重症监护医护人员。为甘南乡镇卫生院培训300名医护人员。国家民委调研后写了调研报告，领导批示肯定，国家卫计委主任批示推广甘肃民族地区卫生工作经验。

十四、卫生计生融合发展。甘肃省政府保留了县乡计划生育服务站，加挂健康教育所牌子，培训后开展了健康教育业务。利用计生队伍开展健康促进、精准扶贫等。中央深改办简报介绍了甘肃经验。

十五、工作中的问题和困难。甘肃曾是全国唯一没有西医本科院校的省，基层医疗机构西医本科生断档将在10年以上。乡镇卫生院没有建设职工周转宿舍，值夜班没有办法部分病房做了宿舍。部分医院对中西医并重方针落实不好，病人医疗费用高，疗效不理想，医患矛盾仍然较多。基层医生考职业资格难、晋升职称难仍然没有解决好。医德医风教育办法不多。健康教育和爱国卫生工作投入少，重视不够。县以上医院编制严重缺乏导致医疗事故较多.