实行乡村一体化管理，是方便农民就医的一项重要举措，其初衷是好的，上级乡镇卫生院管理下级村卫生室也无可厚非。但是由于乡镇卫生院对村卫生室来说，既要当“运动员”（竞争业务），又要当“裁判员”（监督评价乡村医生的工作），还要当“教练员”（指导乡村医生的工作），这三重身份束缚了乡镇卫生院的手脚，很多地方的一体化管理流于形式，易落实的就执行，有难度的就搁置。
一体化管理究竟该怎么管？在坚持行政管理、业务管理、人事管理等方面统一的前提下，是否也该赋予村卫生室一些独立的空间，保证不削弱村卫生室的业务功能，保证乡村医生得到合理报酬，净化乡村医疗环境。带着这些问题，我们一起来看看四川省眉山市彭山区的实践。
目前，彭山区有各级各类医疗机构249所，其中，有区人民医院、区中医医院等区级医疗机构8所，乡镇卫生院17所和社区卫生服务中心1所，村级医疗机构181所，社会力量举办的医疗机构42所。从2013年12月开始，彭山区启动乡村卫生服务一体化管理，探索出“五统一、两独立”的管理模式，实现了村卫生室和乡村医生全覆盖。“五统一”，即对村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效进行统一管理；“两独立”主要是指法律责任和财务核算独立。
统一
避免自立门户
统一行政管理。由乡村一体化办公室负责村卫生室的统一规划布局、统一标准建设、统一管理、统一药品及材料集中采购供应、统一考核；并协助县卫生计生执法监督大队进行监督管理，并制止和取缔非法行医行为、严厉打击非法医疗机构。
统一业务管理。由乡镇卫生院统一安排村卫生室的各项工作目标任务，统一公共卫生计生服务、医疗业务技术操作规程，统一门诊登记、医疗文书。
统一财务管理。村卫生室设立账簿，收费严格执行国家物价政策。乡镇卫生院对各个村卫生室的财产、物资进行登记造册，建立健全固定资产、药品调拨、业务收支账册。各村卫生室实行独立核算，所有财务收支必须纳入乡镇卫生院统一管理。
统一药品管理。全县各卫生室通过乡镇卫生院药品采购平台进行网上药品集中采购，乡镇卫生院根据各村卫生室用药计划负责药品的调拨，做好药品的进出库管理，保证医疗用药需要，药品全部实行零差价销售。
统一人员管理。乡镇卫生院按照《乡村医生从业管理条例》等相关法规规定，对本辖区内所有乡村医生的在岗情况、医德医风等进行监督管理，实行统一管理和绩效考核。
不能弱化村卫生室业务
实行乡村一体化后，村卫生室的功能和作用不能弱化，反而应该更加明晰乡村医生的职责。为此，彭山区规定：乡村医生所辖村常住人口花名册和确诊的重点人群的归类由村医完成，并完善电子档案的录入；乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责进行体检及相关资料的完善。乡村医生协助驻村医生进行初检，发现高危者须填写转诊单并将患者就近转诊到区级医疗机构，两周内随访则由乡村医生进行，并将随访结果告知乡镇卫生院并纳入相关规范性管理。重点人群平时由乡村医生进行监管、登记和记录，并按时提醒本人前往所辖乡镇卫生院进行面对面随访，乡村医生负责平时的跟踪和随访。将培训合格的卫生协管员进行整合，分片区联系乡村医生，对于重大公共卫生事件和突发公共卫生事件，在协管员巡视时间外由乡村医生协助巡查，一旦发现隐患，立即报告所联系的协管员，再逐级上报排查。
考核机制是确保服务质量的关键环节，对基本公共卫生服务的考核，由各乡镇卫生院自行进行量化，并根据实际情况自行拟定绩效考核方案和考核细则，必要时引入第三方评价。
独立
加强自我约束
村卫生室法律责任独立。这是指村卫生室人员在开展诊疗及其他活动时，产生的风险和责任由村卫生室及相关人员承担。
财务核算独立。这是指村卫生室的业务开展实行财务独立核实，自负盈亏。每个村的服务人口、工作量、医生技术水平、诊疗人次等情况都不一样，独立核算可将按劳分配与按生产要素分配较好地结合起来，解决了分配中的诸多矛盾，有利于调动村医的工作积极性。彭山区村医平均年收入多的有三、四万元，少的只有一两万元。
在分配方面，乡镇卫生院、社区卫生服务中心把辖区内村卫生室统一为一个科室，实施绩效考核，合理分配补助资金，充分调动村卫生室医务人员工作积极性和工作热情。
比如，基本公共卫生资金，结合实际情况按月给乡村医生支付一定比例，年底根据绩效考核结果与村卫生室进行剩余资金的结付。基药补助资金采取以乡镇为单位统筹分配，分为两部分：一部分为固定补助资金，从总资金中拿出50%左右对每个村卫生室进行固定核算补助，补助标准一样；其余资金为浮动补助资金，按照村医的基药销售量进行核算，体现多劳多得原则，基本医疗业务量大的乡村医生仅基药补助就达2万元以上，没有开展基本医疗服务的，仅得固定补助。一般诊疗费补助实行包干使用，实报实销，剩余部分由乡镇卫生院调剂给医疗业务量大的乡村医生报销使用。（作者单位：四川省农村卫生协会）
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