医保整合需要注意的三个核心问题

田孟   

       2016年1月，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确要求各省（区、市）在今年6月底之前对制度整合作出规划和部署，并要求各统筹地区在今年12月底之前出台具体的实施方案，为各地医保政策整合的实质性推进注入了强大的行政压力和外在活力。医保整合工作在各地广泛铺开。当前，关于医保整合的讨论主要集中在管理体制的重构和管理权限的分配等方面，并未触及到医保整合的核心问题。笔者以为，只有抓住医保整合的核心问题，才能为医保整合及其中的管理体制问题提供基本的依据和遵循。

      当前，医保筹资标准的制定是由相关行政主管部门具体负责，而医保基金的筹集则主要依靠乡镇政府和城乡居民自治组织者这两级基层组织在签署了目标责任状的行政压力下负责完成。但在实际的筹资过程中——尤其是在居住分散的农村，新农合县乡两级管理部门和乡村两级医疗卫生机构的工作人员在政策宣传、组织动员乃至具体的筹资过程中往往也起到了十分重要的作用。随着近年来城乡医保筹资标准的快速增长，中西部地区城乡居民的支出压力急剧增加，医保筹资的难度也越来越大。医保整合之后，筹资行政压力的影响力自然不会受到太大的影响，但如何调动基层医疗机构的工作积极性从而最终激励农民积极参保，将是医保整合需要考虑的首要问题。

      医保整合之后，医保基金的使用效率不能降低，这应该也是医保整合的一个基本要求。从合法性层面来说，相对于卫生行政部门，社保部门有更高层次的法律依据来管理和使用医保基金。但由于对当地城乡居民的医疗需求、各级医疗机构的服务能力等方面更加熟悉和了解，因此在制定具体的医保补偿方案时，卫生行政部门将会比社保部门更加具有针对性。医保政策归根到底是要通过发挥医疗机构的作用从而致力于解决城乡居民的医疗需求。

      一般来说，社保部门更加注重医保基金的安全，而卫生行政部门则更加注重医保基金对当地医疗机构的影响。当然，由于医保基金透支需要由统筹地区的财政自行兜底，因为来自政府方面的压力也会促使卫生行政部门考虑医保基金的安全性问题。有学者和官员认为，监管机构的独立性是确保基金安全的关键。医疗机构与卫生行政部门的特殊关系使得那些即使是相对独立地设在卫生行政部门内的监管机构在具体执行监管职能时，往往也会受到一定的掣肘和压力，从而影响了监管的独立性、规范性和有效性。但从另一个层面来说，正是由于监管部门的相对不独立，使得其可以利用卫生行政部门的信息优势和行政权威，及时地发现问题，并有效地解决问题，从而不仅更加有利于确保基金的安全，还能够更加有效地发挥医保基金的作用。

       因此，笔者建议将医保整合之后的管理权限主要配置在卫生行政系统。当然，各地卫生行政部门应该进一步理顺各级医疗机构之间的关系，增强医疗机构和医保经办机构的服务能力，积极创新支付方式、监管模式和激励机制，在确保基金安全的同时进一步提高医保基金的使用效率。