田孟：医改如何走群众路线？

（一）

近日，有媒体报道河南省中牟县利用当地人口医疗需求“大数据”，采取以疾病谱配置医疗资源的方式，建立健全分级诊疗制度。在2013-2015年，该县通过投入6500余万元开展全民免费体检活动，调查全县住院病历和门诊病历100余万份，大致摸清和锁定了全县47万人的医疗需求状况。然后依据大数据资料，有针对性地拟定区域卫生设施布局规划，合理配置医疗资源，建设了一批相应的重点专科和特色专科。最终使得近90%的患者的医疗需求在县域范围内得到了满足，不仅方便了群众，降低了医疗负担，同时也促进了当地医疗卫生事业的发展，初步形成了稳定、顺畅、规范的分级诊疗格局。

分级诊疗是医改的重要内容。国务院4月6日的常务会议确定了2016年深化医药卫生体制改革的六大重点，其中明确提出要“开展分级诊疗试点”。分级诊疗的重点是合理调整患者的就诊行为。像欧美国那样通过社区首诊制强制性地拉长就诊过程来实现分级诊疗显然是不合适的。通过医保或新农合报销的差异化补偿政策又显得有些缺乏针对性。此次中牟县改革创新的亮点在于当地卫生行政部门和医疗机构主动走到患者中间，分析县域疾病分布状况和患者就诊规律，从而有针对性地进行区域卫生规划和医疗资源配置，优化医疗服务供给侧，积极回应患者的实际需要，引导患者的就诊行为，从而实现了政策目标。

中牟县的创新行为是医改中走群众路线的一个体现。所谓群众路线，简单来说就是政策决策要为了群众、依靠群众、相信群众，要从群众中来、到群众中去。其中，为了群众、依靠群众、相信群众是群众观点；而从群众中来、到群众中去则是群众工作方法。实际上，考虑到就诊便捷性和医疗费用负担，绝大多数患者的就诊行为都是自下而上从基层到高级医疗机构的模式，这种模式内含有分级的成分。之所以会出现大量患者涌入大医院的情况，很大程度上是由于医疗资源配置不均衡和基层医疗服务供给缺乏针对性所致。对此，中牟县“主动出击”，收集和分析当地的实际情况，有针对性地规划和配置医疗资源，最终取得了较好成效，这正是群众路线的一个生动体现。

（二）

实际上，基层通过走群众路线丰富医改实践经验的例子十分普遍。在医疗卫生政策的宣传方面，由于居住分散、收入较低、知识文化水平不高等原因，农民对医疗卫生政策的知晓程度普遍不高，政策宣传的难度较大。以新农合政策为例，由于每年的新农合筹资政策和技术补偿方案都在调整和修订，导致农民对新农合的稳定性和预期受到影响，具体政策内容的知晓率十分低下，从而不利于农民对医疗机构的行为进行自下而上地监督，有些农民甚至不自觉地成为了医疗机构套取新农合基金的“工具”乃至“帮凶”。对此，湖南省麻阳苗族自治县通过结合总额预付制等支付方式改革实行了农民在基层医疗机构就诊门诊和住院起付线以上免费的方式，大大简化了新农合政策的具体内容，主动降低了农民理解这项政策的困难度，实质性地提升了农民对新农合政策的知晓率。麻阳县通过实行门诊和住院起付线以上免费的政策，不仅增大了新农合的受益面（达到近400%的受益面），而且全县近九成的患者也被长期留在了县域范围之内。

麻阳县的创新行为也是医改走群众路线的一种体现。新农合对农民有重要意义，实际上农民有了解新农合政策的内在积极性。但由于新农合政策涉及到太多的技术性术语和数据指标，而且这些术语和指标常常处于变动之中，这给文化素质不高的广大农民了解这项政策带了很大的现实困难。对此，麻阳县主动出击，把技术性麻烦留给主管部门和医疗机构，给农民一个简单易懂的政策内容，其中的核心内容甚至可以简化成一个标语或一个口号，这就大大提高了农民对这项政策的理解和认知。而且，随着农民认知水平的逐渐提高，政策内容的复杂性也逐步向他们开放，这时候农民对新农合政策的理解就是一种真正意义上的理解，而不再是政策的被动接受者和纯粹旁观者。

（三）

对于备受关注的医患关系问题，基层实践创新的活力之源也在于要走群众路线。由于涉及到生命健康，医患关系的首要问题在于医患之间产生的暴力冲突和肢体对抗。一旦患者及其家属的期待没有达到，便可能会将当时的负面情绪直接发泄到医务人员和医疗机构方面。这时，一旦医患双方同时出现情绪失控，便很有可能产生非常恶性的非理性行为。对此，浙江省宁海县通过引入第三方调节机制，在发生上述事件时快速引入第三方，隔离医患两方，同时在医患之间进行斡旋和沟通，有效地避免了医患在第一时间直接面对面地对峙和互动，从而有效地缓解了因为非理性的情绪发泄所导致的对抗和冲突。

宁海县的创新行为无疑也是一种走群众路线的体现。对于患者来说，由于预期落空，更何况涉及到自身或亲人的生命健康安全，出现情绪波动实乃人之常情。而对于医方来说，诊治方案没有出现预期的效果，自然也是非常无奈，这时患方的非理性情绪很容易会刺激和感染到医方。因此在医疗纠纷的初期，医患之间面对面的直接互动往往不会是理性地讨论治疗过程，而普遍地变成了情绪的发泄。这种情绪的发泄和失控最终演变成为医患之间的施暴乃至伤害，往往是双方都不曾预料到的，是在理性和理智的状况下根本不可能发生的。对此，宁海县主动出击，引入第三方调解机制，避免了医患之间可能出现的这种直接的、面对面的冲撞，为医患双方的情绪发泄提供了额外的空间和场所。同时这种方式还能积极引导医患双方进入理性讨论阶段。

（四）

医患纠纷更为严重的问题是以谋利为最终目标的职业型“医闹”。在现有的维稳体制下，基层政权出于“怕出事”的思维逻辑，对某些群体及其行为不讲原则，一味妥协退让，导致了社会边缘群体的崛起。由于医疗过程本身具有的高度信息不对称性以及基层医疗机构本身行为的潜在不规范性，导致了医疗纠纷和医疗事故的边界普遍比较模糊，医务人员和医疗机构的公信力有所降低。当某些谋利型团体采取将医患纠纷“政治化”的方式对医疗机构进行利益敲诈和讹诈时，地方党政主要领导对此往往采取“人民内部矛盾人民币解决”的维稳思路，从而进一步助涨了医闹团体的嚣张气焰，同时也激励了更多的人通过医闹来谋取利益。上述状况使得“小闹得小利、大闹得大利、不闹不得利”的潜规则盛行，这时医疗机构为了“自保”，往往采取将医疗过程复杂化和精细化的策略，从而增加了众多患者的就诊负担，但这种行为会反过来进一步降低医疗机构和医务人员的公信力。

对此，富川县坚持“去政治化”的处理原则，在医疗事故的赔偿方面制定了按照患者的申诉额度进行分级负责制。在依托有威信力的鉴定机构的鉴定结果的基础上，患方申诉要求在1万元以内的由医疗机构与患方直接协商，而申诉要求超过1万元的则要由县级卫生行政部门乃至政府主管领导与患者进行协商。这种模式在一定程度上积极引入了政府力量，从而有效抑制了谋利型医闹的出现和蔓延。与此同时，政府加大了对基层医疗卫生机构的投入，提高了这些医疗机构的服务能力和服务水平，有力地降低了医疗机构出现失误的可能。

富川县的创新行为无疑也是群众路线的一种体现。作为患者来说，绝大多数的患者及其家属仅仅是想通过与医疗机构沟通从而知晓医疗过程中的真相和问题，并非为了最终谋利。但也确实有少部分人是想要从中获取不当利益，并且在某些利益团体的“参谋”和帮助下，往往倾向于借此对医疗机构和医务人员进行利益敲诈和讹诈。医闹实际上是一种破坏公共秩序、危害人身安全的违法行为，单纯依靠医疗机构的力量根本不可能应对，因此需要国家暴力机器的介入。但在过度强调维稳的政治生态环境中，医闹不仅不被打击，反而似乎成为了“主流”，掩盖了大多数患者及亲属仅仅是为了知晓真相而并非为了谋利的正常行为和正当权益，从而也使得更多的人加入到了医闹的行列。对此，富川县主动出击，坚决打击医闹，整顿医疗秩序，坚持将医疗纠纷引入公正和规范化的处置轨道，同时加强基层医疗机构的能力和公信力，这不仅是医疗机构和医务人员的期盼，同时也是大多数患者和社会各界的期望，因此也是走群众路线的一个生动体现。

（五）

群众路线是我国的一项独特而又优良的政治传统，不仅是制定政策方案的基本要求，同时也是解决我国医疗卫生领域中出现的纷繁复杂问题的内在需要。群众路线作为政策决策的一种典型模式，其最为鲜明的特点在于政策制定者积极主动地深入群众，问计于民，实现了群众对政策决策的真正参与和深度参与，从而区别于当前普遍流行的专家决策、部门决策乃至闭门“拍脑袋”决策等政策决策模式。群众的利益是政策的根本目标，政策实践归根到底要与群众发生密切的关系，因此群众对于政策的敏感性最高、期待最强烈，对于自身的利益诉求也是最为清楚和全面。通过走群众路线，将群众的意见和建议尽可能全面地发掘出来，形成政策的初级方案和基本定位，然后依托基层政府部门和专家学者的总结与分析，形成符合当地实际的政策文本和制度内容，再通过基层政府、媒体和村民自治组织等广泛宣传政策，让群众理解政策、掌握政策、接受政策，并在实践中及时发现问题，调整政策。通过这样不断反复的过程，政策文本和政策实践将更加符合实际需要，基层政府部门制定政策的水平和群众理解政策的能力逐渐得以提高，将能够为政策目标的最终实现提供最根本性的保障。

因此，医疗卫生政策的顶层设计要为基层的政策创新留有充裕的空间，切忌“一刀切”。实际上，近年来的政策实践也清晰地表露出：凡是国家“一刀切”的政策供给，不仅往往没有解决既有的实际问题，而且反而增加了更多的新的问题。医疗卫生领域具有高度的复杂性，其中的问题也不是短时间内就能够彻底解决的。因此，来自中央和国家有关部委层面的政策决断应慎用。滥用“顶层决断”很有可能会导致基层执行部门不知所措，最终为了完成任务而脱离实际地执行政策。这样造成的结果不仅是政策目标没有达到，而且还会进一步降低顶层设计的权威性和政策的公信力。对于那些已经成熟了的政策方案，在积极推广落实的同时，也应该考虑到区域和城乡等方面的具体差异，给基层的政策调试和执行预留一定的时间、空间和权力。

与此同时，由于基层最直接地面临医疗卫生方面的具体问题，迫使其不得不进行政策创新来解决这些现实问题，因此往往会形成很多具有良好效果和借鉴意义的政策创新成果。对此，来自国家层面的积极发掘和大力宣传，将能够为激励各地进行政策创新活动营造良好的外部氛围。但是，国家也并不需要急于将这些地方性的政策创新上升到全国层面进行强制性地供给，而是应该在多点发掘和广泛宣传的基础上，鼓励基层之间进行相互交流，将政策方案的学习、借鉴、引进和再创造的权力交给基层，发挥基层的积极性、主动性和创造性。国家应采取“诱导的”而不是“强制的”方式，积极鼓励地方基层进行政策创新和制度创新，并在各地的实践交流中起到中间桥梁作用。

对于基层来说，在国家谨慎使用“顶层决断”的背景下，来自国家层面已经明确了的要求，首先应该不折不扣的贯彻落实。并且在落实这些政策要求的同时，要积极结合本地的实际状况，进行适当的政策完善。更为重要的是，在国家预留了较大空间的地方，基层政府部门应积极发挥主动性，以对群众高度负责的政治态度（这是群众路线中的群众观点），通过走群众路线的工作方式（这是群众路线的工作方法），寻找解决具体问题的具体办法，切忌出现等靠要的不良思想。

（作者系华中科技大学中国乡村治理研究中心博士研究生）

本文修改稿发表于《中国农村卫生》2016年第11期