乡村医生队伍建设重在做到“两实”

 田孟

本案例中提到的乡村医生薪酬问题可以说是村医队伍建设中的核心议题。通过这个案例的梳理归纳，清晰呈现了国家对加强村医队伍建设的基本思路：

 首先，在多渠道提高村医的收入水平方面，《实施意见》已经表述得十分明确和具体。一是设立一般诊疗费等项目，由新农合基金和个人分担；二是通过政府购买乡村医生开展基本公共卫生服务项目，拓展村医的工作内容和收入来源；三是对实施基本药物制度的村卫生室给予定额专项补助；四是由地方财政负责增加对艰苦边远贫困地区村医的补助水平。如果上述政策都能够落实到位，那么村医收入不仅有了制度化保障，而且可以达到一定水平。

 村医收入问题的核心是村医收入预期的参照系。村医的收入预期与城市医生不同，这是因为他们既是医生，也是农民。因此，医疗卫生收入和务农收入构成了村医收入的总和。此外，村医不仅家庭完整，而且还比较自由。调研发现，村医一般有两个具体的参照系，即外出务工农民和乡镇卫生院职工。村医的收入不能与这两个参照群体的收入差别太大，否则将不利于村医队伍的稳定。

 目前，绝大多数农民普遍形成“以代际分工为基础的半工半耕”的家庭收入模式，表现为青壮年在外打工，中老年在家务农，农民有务工、务农两笔收入。由于单靠务工收入不足以支付农民全家进城的开支，因此农民不得不把父母儿女留在家，导致家庭成员的空间分离。村医在家行医保证了家庭的完整性。但村医收入不能太低于农民在外务工收入，否则为了家庭需要，村医将不得不弃医进城。而如果村医收入与在外务工收入差不多，乃至于更高，那么村医不仅没有外出打工的积极性，而且还会提高那些原本不是村医的农民学医的积极性。

 乡镇卫生院的职工分为有编和没编两种类型。有编意味着有体制身份，因此对农民身份的村医很有吸引力——即使村医收入稍高于有编乡医，仍然对村医有吸引力。除非村医收入大大超过有编乡医，这时将不是村医变乡医，而是乡医辞职当村医。乡镇卫生院的临时职工没有体制身份，主要依靠工资收入，而且工作自由度较低。因此，如果他们的收入仅仅稍高于村医，那么便对村医没有吸引力。但如果他们的收入远超过村医，那么不仅对现有的村医有吸引力，而且对学校新培养出来的村医也有吸引力，从而使村医留不住，也招不进。

 确保村医收入，政策落实是关键。以每个村医每年1500人次（日均约4人次）的门诊量为基数，一般诊疗费按每次10元计算，村医基本医疗服务收入可达1.5万元；以每个村医服务1000人口为基数，按照2015年国家按每个农民19元的公卫补助标准到村卫生室计算，村医将获得1.9万元的基本公卫补助；再加上基药定额补助和艰边贫困地区补助，村医年收入将达3-4万元；此外，村医及其家属还可以利用空余时间从事农业、经商等兼业活动获得收入。因此，上述政策一旦落实，村医的总收入将在全村农民中处于中上游水平——甚至比农民外出务工或乡镇卫生院临时职工的收入还要高。这对于保障村医收入，稳定村医队伍，增加村医积极性和职业吸引力，都具有十分现实而又重要的作用。

 其次，在建立健全村医养老政策方面，《实施意见》并没有太多创新，仍旧是比较笼统地提出了要支持和引导村医参加职工或城乡居民基本养老保险，但却并没有明确提出政府究竟应该如何支持和引导村医，以及究竟应该由哪级政府来承担责任等关键性内容。

 村级医疗卫生事业的性质是村医养老问题的关键。考虑到目前我国大多数地区的实际，人员、编制和经费等硬约束，将村级医疗卫生事业纳入体制内实行完全的乡村一体化管理的条件尚不具备。因此，短期内村级医疗卫生事业“民办公助”的基本性质还很难改变，村医养老还得靠家庭和城乡居民养老保险。目前，各地普遍实行由省市县三级财政分担、以村医的执业服务年限为基准，按照一定的补助标准为村医提供养老补助的模式，这个政策应加紧落实到位。考虑到目前大多数县级财政的实际困难，应进一步提高省级财政的分担比重。

 最后，在村医学历和资质方面，《实施意见》提出建立乡村全科执业助理医师制度是一个亮点和突破。村医的学历和资质双双偏低一直是个老大难问题，这固然与村医队伍自身状况有关，但也与相关制度过于拔高标准脱离了农村实际和内在需要有极大关系。在新的乡村全科执业助理医师试点政策下，建议有关部门制定考试内容时更多地结合农村实际需要，着重适宜技术和操作技能的教授；同时，要进一步放宽资格考试的准入限制——尤其是年龄和学历限制，把农村中的积极分子“请进来”，然后通过培训等方式提高其技术水平和素质。

 总之，国家对村医队伍建设的方向和目标已经基本明确，接下来的工作重点就是要做到“两实”，即：落实政策和切合实际。具体来说，就是要把《实施意见》中提到的各项政策要求开展下去，同时在制定具体的实施方案和操作细化时要结合当地的农村实际，做到因地制宜。由于村医队伍身份特殊，国家相关政策得不到落实的情况时有发生。因此，国家应加大对政策的考核力度，争取让国家政策在各地都能得到较好地贯彻和执行。

本文载于《中国卫生人才》2016年第7期