采访哈夫丹•马勒博士：回归初级卫生保健

在30年前的9月，世界卫生组织的134个会员国在冷战的背景下汇集于原哈萨克首都阿拉木图，以便在一次国际会议上达成一项划时代的协定：采用初级卫生保健作为到2000年实现“人人享有卫生保健”的关键性战略。当时任总干事的哈夫丹•马勒博士向《通报》讲述了初级卫生保健迷失方向的原因，以及他关于当今重振初级卫生保健的希望。

问：最初你认为召开关于初级卫生保健的国际会议不是一个好主意，为什么？

答：在会议秘书处，我和我的同事认为我们需要更多的时间准备背景文件，但执行委员会否定了我们的意见并商定会议将在1978年举行。回想起来，还好他们没有听我们的。

问：要求更侧重卫生系统的倡议来自何方？

答：来自许多国家。很多文献来自非政府组织。基于单个国家、非政府组织和各机构反馈意见的一份世卫组织出版物Health by the people也很重要。创建以后，世界卫生组织多年以来一直大力侧重于传染病。那是在冷战期间，当时的超级大国总是要争当第一。根除疟疾得到美国的支持，苏联则注重于根除天花。世卫组织秘书处中的许多人是传染病领域的知名人士。然后，在二十世纪六十年代，会员国开始说世卫组织未能在卫生服务方面支持它们。在二十世纪七十年代，世卫组织秘书处终于开始寻求纵向（单一疾病）规划与横向（卫生系统）措施之间的平衡。

问：非政府组织以及世卫组织的某些人支持的从基层、以社区为基础处理初级卫生保健的措施，与苏联推崇的集权化卫生系统措施之间存在冲突。你赞同社区措施，是真的吗？

答：这两种措施密切相关，不能舍弃任何一方。不只是苏联，许多会员国都支持集权化的卫生系统措施。除非我们能促使个人、家庭和社区参与，否则初级卫生保健不能成功。而只有得到卫生系统的支持，这种社区参与才能发挥作用。

问：30年前在阿拉木图时的气氛如何？你对会议的期望是什么，是否达到了你的期望？

答：我期望会议成为世卫组织1948年成立以来组织的最具决定性的会议。但是，秘书处渴望达成共识，而这是至关重要的。这并不意味着试图使反对者认识到自己错了，而是试图在更高的认识层面上与他们达成一致。在阿拉木图发生的情况就是这样。气氛几乎是神圣的，不是宗教意义上的神圣，而是人们想要完成一项伟大的事业。在筹备期间和会议上，出现了很多争论。但是，有一种压倒一切的感觉，即“我们必须达成共识”，这并不容易。例如，在《宣言》中同时纳入“计划生育”和“妇幼卫生保健”几乎造成整个工作瘫痪。但是，为我们共同的目标做出牺牲的意愿使我们达成了精神上的共识。事后对这种共识进行的大量批判，真是不可思议。每次我问这些批判者：“你真的读过阿拉木图宣言和报告吗？”，他们多数说：“谁会读这些垃圾？”即使是世卫组织职员，也只有少数人真正努力去一读再读。

问：会议中有没有某一个时刻印在你的脑海里？

答：有一个时刻，我永远不会忘记。在会议结束时，一名身穿美丽的非洲服装的年轻非洲女医生宣读了《阿拉木图宣言》。许多人都热泪盈眶。我们从来也没有想到我们能取得那么大的成果。那是一个神圣的时刻。

问：这对民众意味着什么？在世卫组织的业务中以及在更广泛的国际背景下，《宣言》的直接影响是什么？

答：对多数人而言，这是思想领域内的一次真正的革命。人人享有卫生保健是一个价值体系，初级卫生保健则是战略内容。这两者相辅相成。你必须知道你要你的价值观将你带向何方，而这时我们就需要使用初级卫生保健战略。随后立刻出现了一种欢心鼓舞的气氛。有人提出，此后未做任何事情。但是，看看世卫组织各区域和会员国在随后头几年中的所作所为，就可知道这种说法极为不公正。例如，世卫组织若干会员国取得了非常惊人的进展。但它们具有较多的资源。在初级卫生保健行动方面，非洲也有一些非常令人惊奇的例子，例如在莫桑比克，而当时其它国家所做的努力由于政治和经济大气候正在慢慢被削弱。数年之后，世卫组织记录并继续实施阿拉木图共识，在不同区域和国家产生了不同的积极成果。

问：选择性初级卫生保健，即注重于单一问题或单一疾病规划，与呼吁人人享有卫生保健的阿拉木图初级卫生保健共识背道而驰。为什么初级卫生保健会迷失方向？

答：二十世纪七十年代是热衷于社会正义的十年。这就是为什么在1978年阿拉木图会议之后，任何事情似乎都可以办到。之后出现了急转弯，当时国际货币基金组织（IMF）推行伴有各方面私有化的结构调整规划。这就使人们开始怀疑阿拉木图共识并削弱了对初级卫生保健战略的承诺。世卫组织各区域在各国继续进行抗争，但世界银行和国际货币基金组织不予支持。最令人沮丧的是，有些联合国机构改变了做法，对初级卫生保健采用“选择性”的方法。这使我们又回到起点。在二十世纪五十年代和六十年代，我们就是从选择性卫生保健规划以及疟疾和结核等单一疾病开始的。然后，在阿拉木图产生了这种精神和理智上的觉醒。突然，初级卫生保健的一些支持者又回到旧时的选择性方法。违反常理的是，阿拉木图会议可能在这些情况中产生了与预想的结果相反的作用，因为它使人们对选择进行过多的思考，而不是遵循阿拉木图关于人人享有卫生保健的信条。

问：《阿拉木图宣言》是否达到你的期望？

答：《宣言》不止是达到了我的期望，而且远远超过所涉国家政府、非政府组织和个人的期望。卫生保健从未获得过如此重要的地位。只有从全面的角度去看，卫生保健才是全面的；从片面的角度去看，卫生保健就是片面的。这种不言而喻的概念在阿拉木图会议的讨论中贯穿始终。《宣言》的直接影响是巨大的，因为人们离开阿拉木图时坚信他们参加了一次卫生革命。

问：与当时相比，初级卫生保健现在是否具有同样的迫切重要性？

答：现在比以往任何时候都更迫切地需要初级卫生保健，特别是因为需要设法弥补阿拉木图会议之后最初几年期间发生的事情与现状之间的空白。可以重新唤醒世卫组织各区域和会员国以及支持世卫组织的非政府组织关于初级卫生保健的记忆。

问：人人享有卫生保健似乎是一个乌托邦式的目标，你是怎么理解的？

答：目标不是要到2000年根除所有疾病——我们知道那是不可能的。我们的目标是使世界关注卫生方面的不公平现象并力图达到在世界各地公平分布的可接受的健康水平。

问：人人享有卫生保健的目标未能实现，初级卫生保健被视为在普遍提供卫生保健方面的一次失败的尝试，你是否感到失望？世卫组织现在如何才能重振初级卫生保健，你将在哪方面参与？

答：世卫组织正在开始一项非常重要的工作。这项工作直接涉及世卫组织关于健康的精彩定义。“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格，精神与社会之完全健康状态”——许多医务专业人员嘲笑这一定义。我大力支持世卫组织当前正在开展的工作。我觉得世卫组织总干事陈冯富珍博士特别有勇气，能够开始与会员国讨论如何重振初级卫生保健。我这样说是因为我是一个对当年的事情如此发展很失望的老家伙，但现在我看到世卫组织准备严肃考虑我们现在所处的地位，以及我们在超越选择性初级卫生保健之后希望往何处去。费用可能很高，不只是用于转换纵向规划，而且是用于以初级卫生保健概念为基础的卫生系统。将需要利用纵向和横向规划之间希望能产生的所有协同作用。现在正在开始发生的这一切使我很高兴。

摘自：http://www.who.int/bulletin/volumes/86/10/08-041008/zh/print.html