新农合农民个人筹资不宜增长过快

田孟

【提要】实地调研中，农村干部和群众普遍反映新农合农民个人筹资增长过快。现实中，新农合农民个人筹资的增长具有一定合理性，但是个人筹资部分增长速度过快，将不利于这一政策的健康运行和持续发展。新农合基金的扩增量之路应主要侧重在政府财政支出部分的增加，而非农民个人筹资部分的增长。新农合农民个人筹资部分应尽量保持稳定。此外，应明确新农合并非正式医疗保险，而是农民的“医疗合作”，它首先要解决的是“医”的问题，其次才是“保”的问题。新农合应该作为一种将农民组织起来办自己的医疗的制度。

近期，笔者到湘西南、桂东、浙东、鄂西等地农村调研，乡村两级基层干部普遍反映新农合筹资越来越难。其中新农合筹资中的农民个人筹资水平增长过快，是导致新农合筹资难的关键。以湘西南M县为例，该县2008年启动新农合政策时，农民个人筹资为10元；到2017年，农民个人筹资达到了人均150元。9年间个人筹资额增长了15倍，远远高于同期内该县农民人均收入增长速度。与此同时，当地的门诊报销和住院报销的起付线却在逐年提高，而报销的比例却不仅没增长，部分项目反而在降低。显然，农民个人的缴费额在快速增加，而新农合的优惠门槛却越来越水涨船高了，农民对此很困惑，普遍存在一些抱怨和不满。而基层乡镇干部和村委会干部是向农民筹集新农合资金的责任主体，但他们也没法给老百姓一个合理的解释，于是在收缴新农合资金时往往感到压力很大，叫苦连天。

1 农民个人筹资增长过快带来的问题

新农合农民个人筹资水平的快速增长，带来了一系列的现实问题。

首先加大了农民的现金支出压力。虽说农民人均150元的新农合筹资额度占农民的人均总收入的比重并不大，但由于新农合缴费以户为单位，按照农民家庭老、中、青三代共计6口人来计算，农民需要缴纳900多元。为了节约成本，基层政府往往在同一时间向农民收取新农合与新农保两笔资金。现实中，农村的青年人大都在外务工了，家里的一切事务都交给了老人负责。很多农户家里的新农合都是老人拿自己的钱出的。因此，往往有部分农民短时间内拿不出这笔资金，而新农合个人筹资的增长过快，将加大农民的现金支出压力。

其次导致部分农民对新农合政策的稳定性和可持续性缺乏信心。新农合农民个人筹资水平的快速增长，削弱了部分农民对新农合政策的信心。其中，主要分为两种观点：一部分农民认为这是地方政府在变相地增加农民负担，新农合筹资的增长幅度远远超过了新农合报销政策调整带来的好处；另一部分农民则认为，新农合基金存在运行风险，政府是依靠不断增加农民个人筹资的水平来缓解基金运行风险和压力，但这仅仅是击鼓传花而已，一旦鼓点停止——缓解措施失效（比如，医药卫生服务价格增长速度过快，或新农合个人筹资水平超过农民的忍耐极限等），农民信心降低将产生联动效应，使新农合面临搁浅的危险。

三是降低了部分农民对新农合政策的知晓率即新农合政策的普及程度。新农合政策的落实首先需要作为政策对象的农民能够知晓和了解该政策。在现实中，在农民个人筹资水平增长的同时，新农合主管部门往往也会对支付、报销等核心环节进行调整，以增加农民的福利，从而提高调高后的新农合的吸引力。这样的调整本来无可厚非，但优惠政策调整的幅度过快或过频、新农合报销和支付政策等相关内容的跳跃性过大，将不利于农民对新农合政策形成稳定的知晓和预期，不利于新农合政策的普及。这一点在中西部地区尤其明显。这是因为当地农民的知识文化水平十分有限，频繁变动的新农合政策往往会让他们很迷茫。新农合作为一个新生事物，首先需要站稳脚跟，要在农民那里形成广泛稳定的预期和安全感，从而确保政策的长远运行。农民个人筹资水平、支付和报销政策、以及新农合经办机构和主管部门的稳定，都是确保新农合政策稳定性的重要内容，切切不可以轻易调整或大幅度地改变。

四是增加了乡村干部筹集新农合农民个人费用工作的难度。新农合政策的筹资介于“强制与自愿”之间。国家对农民的政策层面坚持的是“农民自愿”的基本原则，不允许基层干部强行向农民收取参合经费，也不允许政府从其他涉农惠农资金中转扣代缴新农合费用。但与此同时，地方政府又被确定为新农合筹资的责任主体，在现实中，乡镇政府和村民委员会承担了向每家每户筹资的具体任务。为了确保基金保障能力，并且为了调动基层干部的工作积极性，上级政府往往下达比较高的参合率指标（以桂东Ｆ县为例，上级政府部门对当地新农合的参合率要求高达９８％），要求基层政府限期完成任务。一方面是中央规定的农民自愿基本原则，另一方面是上级政策下达的参合率指标任务。在“压力型体制”下，基层干部夹在中间，本就已经左右为难了。而农民个人筹资水平的快速增加，上述农民的现金支出压力加大以及对新农合政策的信心削弱等问题，都会在基层干部向农民收缴新农合资金的时候体现出来，这无疑将增大基层干部的工作难度，增加新农合筹资的行政和组织成本。

2 农民个人筹资在增长的原因分析

新农合筹资问题的难点在于，农民个人筹资水平增长的不合理性与合理性同时并存。因此，为了应对筹资的不合理问题，首先需要查明导致新农合农民个人筹资水平增长的客观原因。那么，是什么原因导致农民个人筹资水平的提高呢？主要有以下几个方面：

一是新农合政策激发了广大农民之前被抑制的巨大医疗需求，然而目前我国的新农合政策的保障水平普遍偏低，仅能保障基本医疗需求，从而存在严峻而又刚性的供需矛盾。要提高新农合的保障水平，扩大新农合的基金盘子是基本方法和基本条件。面对人口众多的基本国情，单纯地依靠各级政府财政增量显然不能足有发挥新农合的优势；而从农民个人筹资中适当增加少部分，积少成多，也能够形成巨大的资金增量。因此，为了满足农民日益增长的医疗卫生需求，增强新农合的保障能力，提高新农合农民个人筹资水平是必然趋势。

二是新农合政策的惠民力度越来越大，政策报销的比例越来越高，政策适用的范围越来越大，支出规模及支出水平越来越高。新农合支出水平的提高客观上必然倒逼新农合筹资水平的提高。新农合政策被称为是一项民心工程和德政，是农民的健康保护伞，社会各界期待很高。高期待的背后是该项支出的刚性化和累加效应——优惠力度只能增不能减。因此，不管是媒体还是政府，在外宣传方面普遍侧重于新农合政策对农民的优惠和效果，而在新农合的资金运行和监管则主要集中在新农合主管部门和经办机构的内控，普通民众对于新农合的运行缺乏了解，知晓的程度较低。较高的社会期待与较低的知晓率之间的矛盾，迫使新农合政策的运行不断地提高筹资水平，满足社会期待，造成农民个人筹资额度的提高。

三是医疗和药品市场急剧变化带来了医疗消费价格水平的过快增长。新农合政策不仅刺激了农民的医疗需求，而且也影响了医药市场的供给状况。医疗器械设备价格、药品生产-采购-配送成本、医务工作人员的工资福利待遇等，最终必然会综合性地体现在农民的医疗费用水平上，考验新农合的保障能力和支出绩效。近年来，基层医药价格增长迅猛，部分地区甚至超过了新农合筹资的增长速度，给新农合基金的运行带来巨大压力。为了确保新农合基金的安全有效运行，适应日益增长的医疗费用，客观上要求提高农民个人的筹资水平。

四是新农合基金的统筹层级和管理体制对基金支出绩效的影响。目前，我国新农合工作以“县”为统筹单位，统筹层次比较单一，在一定程度上影响了新农合基金的支出绩效。众所周知，我国是五级政府，由于县级政府的各项职能比较完整，是最完整的基层政府；因此，相对于其他层级的政府单元，县级政府具有不可替代的优势。然而，过于单一的新农合统筹层级，也存在不可避免的缺陷和问题。例如，就基金规模——从而提高新农合基金的保障能力来说，县级政府比不上更高层级的政府；而就对当地农村的疾病谱和医疗卫生需求的熟悉程度——从而改善激励机制、精准控费来说，县级政府比不上乡镇政府和村委会。

而就新农合的管理体制来说，调研发现，部分地区的新农合管理部门设在卫生行政管理部门（比如湘西南Ｍ县、桂东Ｆ县），还有部分地区则设在社会保障部门（比如浙东Ｎ县）。新农合基金管理机构设在卫生行政管理部门的优势是便于进行业务指导和内部监管；其缺点则在于管办一体，监管的力度和约束往往容易“软化”，且基金的监管缺乏足够效力的法律依据。而新农合管理机构设置在人社部门或财政部门的优势是基金的管理有法可依，而且这个部门与医疗卫生机构不存在密切关系，因此理论上可以比较独立地落实监管职能；其缺点则在于对于业务知识的专业程度有限，管理往往流于形式，甚至因为“外行管理内行”限制了医疗卫生机构营业，不利于农民正常就医和医生正常执业。显然，不管是设在卫生局还是人社局或财政局，都将对新农合基金的支出绩效产生影响。为了弥补在新农合基金统筹层级和管理体制上可能存在的绩效损失，增加农民个人筹资成为了一种选择。

3 解决农民个人筹资增长过快问题的办法

在医疗费用快速增长的背景下，为了提高新农合政策的保障能力，不断增大农民的医疗卫生福利，确保新农合基金运行安全和政策可持续性，增加新农合资金池的总盘子规模是一个必然的趋势。而在各级政府的财政投入不断增加的同时，提高农民个人筹资水平具有一定的必要性和必然性。然而，问题在于当前农民个人筹资增长过快，在一定程度上脱离了农村实际，不仅增加了基层政府开展新农合筹资工作的难度，而且也影响到了农民对于新农合政策的态度和信心。新农合政策事关农民的切身利益和长远，需要慎重稳妥地推进。

首先在基金总量的增长方面，应着重加大政府财政方面对新农合的支持力度，尤其是要增加县级以上各级政府财政的基金配套比例，提高新农合基金的总量。扩大新农合基金总盘子的主要渠道应该是各级政府财政资金，而农民个人筹资所占比例则应控制在比较低的水平（比如10%-20%），且要尽量保持农民缴费金额的稳定性。农民个人筹资要因地制宜考虑农民实际收入水平和收入差距，采取比较固定的缴费额度（比如，农民个人缴费部分一定3或5年不变），培养农民对新农合政策比较广泛的知晓度和比较稳定的预期。

其次在筹资模式方面，要探索新农合资金收缴的新模式，减轻农民的现金支出压力，尤其是要降低基层政府向农民个人筹资的组织成本和行政成本。考虑到农民的收入水平和储蓄状况，新农合、新农保等各项资金的收取应尽量错开时间，避免农民在短时间内大量现金支出的困境。实际上，农民并非出不起目前的这笔资金，但是倘若各项收费扎堆，农民在短时间内还是有一定支出压力。另外，为了降低基层政府的筹资成本，可以探索以国家粮食补贴等惠农资金为抵押品，由银行或信用社代缴新农合资金，然后再由农民选择合适时间向银行还款的模式。这种办法的好处是避免了一家一户上门收费，降低了筹资开支。实际上，湘西南M县曾经做过将国家惠农补贴直接划转为农民个人的新农合筹资，但是由于不符合国家政策，这一创新最终被叫停。因此，为了不突破相关法规，可以采取将农民从国家那里拿到的稳定的惠农收入做抵押的方式，在合法的轨道内降低基层政府的新农合筹资成本。

第三在控制医疗费用方面，尤其是在监管和约束医疗费用的快速增长方面，需要理顺和优化目前的医疗卫生管理体制，从长远和根本上解决医疗费用增长中的不合理的成分。医疗费用的快速增长，从其合理的层面看，是为了弥补医疗卫生事业发展的短板，补偿历史欠账，并满足不断增长的医疗卫生需求的客观需要。然而，从不合理的层面看，则是因为医疗卫生管理体制的各项关系还没有理顺，激励医疗卫生机构及其人员采取超前治疗、过度治疗等脱离医疗实际需要的方式获取不当利益，而作为同一系统的监管部门往往因为各种原因难以真正落实监管责任，因此导致了医疗费用增长存在的不合理成分。医疗卫生机构要体现公益性，就需要适当地改革现行的激励机制和运行体制，加大公共财政的投入力度。国家对基层医疗卫生机构的投入目前还主要停留在硬件建设方面，基层医疗卫生机构的逐利机制（软的方面）问题仍然普遍存在。在这样的条件下，不管是提高新农合的统筹层次、还是“城乡三保合一”的改革探索，都将难以遏制基层医药费用的快速的、不合理的上涨。

第四在存量资金的有效利用方面，需要提高既有的合作医疗基金的支出绩效，让有限的资金发挥出更大的效力。与扩大新农合基金规模增量相比，优化存量资金规模可能是更加重要的问题，因为目前各地的新农合基金已经达到了一定的规模（以人口３０万的县域计算，按人均筹资5００元标准，新农合基金总量达１.5亿），因此可以发挥一定效力了。在这个方面，除了控费以外，还需要从改革新农合基金的管理体制和新农合的统筹模式等方面进行探索，在组织结构和运行机制上优化新农合资金的使用绩效。优化现有资金的使用效率，需要平衡各方面的利益和关系，但一个总的原则，应该是要尽量发挥各级政府和相关部门的积极性和独特优势，服务于新农合各项工作的开展，从而最终为农民的生命健康保驾护航。

最后，新农合应作为医疗保险制度的独特补充。笔者认为，有关部门和学术界误解了新农合的性质。传统合作医疗和新农合都不是正式的社会医疗保险制度，而是农民的医疗合作。由于这种医疗合作具有“保险”的功能，因此也可以看作是一种“初级医疗保险”。这种初级保险的基本性质是农民合作，而非市场交易。这种合作的基础是传统的“村社共同体”和建国后的“新集体”传统，而非现代契约，它们能够对初级医疗卫生工作者形成非常强的激励和约束。合作医疗首先要解决“办医”的问题，其次才是解决“办保（险）”的问题。目前的新农合“办保不办医”，只是有限地解决了报销的问题，却没有解决（农村）医生的激励问题。相当于把“进水”的口子开大了，但却不管出水口，于是“出水”的口子便随之变大而且更大了。当前，新农合统筹单位不仅过于单一，而且过于拔高，不利于基金的管理和安全。笔者认为，在建立城乡统一的社会医疗保险制度以后，应该恢复新农合作为一种独特的农民医疗合作的面目，在一个比较小的人口规模和地域范围内开展实施，专门解决常见病、多发病的治疗和疾病预防、保健等方面的需求。现代医疗保险制度的优点是利用大数定理降低了不确定性或风险，但缺点是难以做到疾病的预防，也难以真正遏制医药费用的上涨。而基于村社的新农合却能够真正对最基层的医疗卫生工作人员进行激励和制约，贯彻落实预防为主，将大量疾病需求消灭在萌芽，从而有助于分级诊疗秩序的真正形成。当大量疾病被截留在了最基层之后，各级医疗保险机构才有可能真正与各级医院进行实质性的监管和博弈。因此，新农合制度有其独特的作用和价值，应该作为现代医疗保险制度一个重要的补充。

（作者系华中科技大学中国乡村治理研究中心博士研究生）