医疗体制、临床医学与患者的伦理困境

——“魏则西事件”的问题与启示

田孟

（华中科技大学中国乡村治理研究中心 湖北武汉 430074）

摘要：“魏则西事件”透露出个体家庭在疾病面前进行生死选择时的伦理困境。在医疗卫生体制转型的过程中，由于政府和市场的双双失灵，迫使医疗卫生机构及其医务人员主动退出医疗决策过程，最终使医疗决策权向患者的过度偏移，使个体家庭独自进行医疗决策。科学技术的进步使临床医学赢得了社会的广泛信任，在资本逻辑的作用下，这种信任上升为新的医疗信仰，导致疾病的伦理化。人们在高度专业化的疾病和医疗体系面前艰难地选择，最终却只能以自杀的方式破解其中的伦理困境，从而走到了现代医疗体系以及医疗技术所追求的目标的反面。医改要坚持医疗卫生事业的公益性，积极回应人们最迫切的现实需要。

关键词：魏则西事件；医疗体制；医疗决策权；临床医学；疾病伦理化；患者伦理困境

一、引言：“魏则西事件”之问

2016年5月初的青年“魏则西事件”引起了社会各界的高度关注。据报道，1994年出生的魏则西生前是西安电子科技大学计算机专业的本科生。2014年4月，他被查出患有“滑膜肉瘤”。为此，他的父母曾多次带他到北京、上海、天津、广州和西安等地的专业医院求诊。由于“滑膜肉瘤”是一种非常严重的恶性软组织肿瘤，目前除了最新研发和正在做临床试验的技术，还没有有效的治疗手段。每次求诊，魏则西及其父母最后均会被告知希望不大。但是，他们并没有因此而放弃，并最终通过百度搜索引擎等渠道得知了武警北京总队第二医院。该院医生告诉他们，他们院有一种肿瘤生物免疫疗法对这种疾病非常有效。于是魏则西便在该院接受了多次治疗。然而，年轻的生命最终没能被挽回。2016年4月12日，魏则西去世。他的父母在遭遇丧子之痛的同时，也面临巨大的经济压力。实际上，魏则西生前也曾感受到了治疗过程给个人及家庭带来的压力与痛苦。2015年8月，在经历了4次化疗和25次放疗的痛苦治疗以后，在已经花了父母40多万的治疗费用以后，魏则西在知乎上发表了一则题为《二十一岁癌症晚期，自杀是否是更好的选择？》的帖子，透露出想要自杀的念头[1]。

“魏则西事件”发生后，医院科室承包、莆田系、百度医疗竞价排名、医疗监管等医疗体制问题成为公众讨论的热点，同时也引出了“个人应该如何对待疾病”的医学伦理问题[2]。即在经济条件有限的情况下，面对“希望可能不大”的疾病，患者及其家属究竟是应该留有希望，继续接受治疗；还是应该果断放弃，静待命运安排？显然，无论选择求生或求死，都将面临一个“值不值得”的现实拷问。实际上，由于经济能力、家庭关系、生命观点等方面的差异，不同的家庭将会做出不同的选择。这种选择因人而异，“值不值得”的问题往往需要当事人自己去衡量，笔者无需替他们做这样的价值判断。本文的问题在于，这种在疾病面前由患者个人及其家庭进行生死选择的医疗实践模式是如何可能的？进而言之，当今社会普遍出现的患者医疗选择的伦理困境究竟是如何产生的？

二、医疗体制转型与医疗决策权的过度偏移

如果患者及其家属没有医疗决策的基本权利，也即在那些“希望可能不大”的疾病面前，治疗还是放弃并非由患者家庭决定，而是由“他者”（如政府或医疗机构等）来决定，那么患者及其家属也就不会面临医疗伦理的困境了。但这种“绝对父爱主义”的医疗决策模式存在很大风险，甚至对个人的基本人权都有可能造成威胁。近现代社会以来，社会普遍倾向于“个体自由主义”的医疗决策模式[3]。但这种自由主义也是有限度的。从理论上说，人们更愿意接受是由当事人掌握自己的医疗决策的最终权力，但这种决策并非盲目地决策，而应该是在医生等专业人士的参与和帮助下完成的。显然，良好的医患关系是必不可少的条件。而医患关系状况与医疗卫生体制以及整个社会体制都存在很大的关系。本文认为，医疗卫生体制的转型带来了医患关系的转变，从而影响了医疗决策的模式。

    1.医疗卫生体制变迁：从政府主导到市场主导

实际上，疾病纳入公众视野的历史并不长，身体健康也并非历来就是政府的应然责任。在古代，生病求医属于私人之间的事务，国家并不干涉。遇到大灾之年，政府可能会给当地免税赈灾，但并不会关心老百姓日常的疾病问题。只是到了现代民族国家，确保人民身体健康才开始成为政府的一项公共责任。建国前，国民政府便已经开始制定卫生规划、出台医疗卫生政策，只是雷声大、雨点小，真正能够落实的并不多[4]。新中国成立以后，我国的医疗卫生事业快速发展，医疗卫生体系逐步建立健全。到1960年代中后期，县级医疗机构基本实现全覆盖，绝大多数公社（乡镇）建有卫生院，部分生产大队（村）举办了卫生站或合作医疗站，农村三级医疗卫生网基本建成，8亿农民有了初步的医疗卫生保障[5]。

在这些农村医疗卫生机构中，除一部分是由国家有计划地投资举办外，绝大多数的医疗卫生机构主要依靠集体经济和群众力量举办。一般而言，集体举办的医疗卫生机构中的医务人员实行工分制，参与村庄集体分配；医疗卫生机构的建设资金由农民集体承担；药品的支出则由医疗机构解决，但集体也会给予适当补助；村民参加合作医疗之后，几乎只需要交少量的挂号费；少数没有实行合作医疗的村则采取自费模式。此时的医疗卫生体制兼有行政化、政治化、社区化和福利化等多重特点，为广大农村提供最基本、最初级的医疗卫生服务。1980年代后，国家在农村推行土地制度改革和行政体制改革，实行家庭联产承包责任制并废除了人民公社体制，给农村医疗卫生体制带了巨大影响。合作医疗因缺乏集体经济和集体组织的有力支撑而纷纷垮台，集体举办的医疗卫生机构迅速变为了实质性的私人诊所，集体性质的医务人员迅速变成了自负盈亏的个体医生[6]。

与此同时，在以“放权让利”为主导思想的经济体制改革时代背景下，“卫生部门也要按经济规律办事”、“医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理”等观点成为主流[7]，市场化成为了医疗卫生体制改革的基本方向。在政府“只给政策不给钱”的方针下，各级政府对医疗卫生机构的财政投入比重逐年下降，医疗卫生机构变成了“以提供服务换取收入”的“准营利性”组织[8]，逐利性倾向开始出现，公益性色彩则越来越淡化。此时，尽管很多基层医疗卫生机构都属于享有一定额度的财政拨款的“差额事业单位”，但相对于医疗卫生机构的总体财务收支状况来说，政府财政拨款的比重实在太少，医疗卫生机构的主要收入来源依靠“业务收入”，也即服务收费和药品利润等。在放权让利的指导思想下，各级医疗卫生机构为了提高医务人员的工作积极性，纷纷采取科室承包，开单提成，给科室或医务人员设定创收指标，个人工资待遇与药品、耗材或医学检查等业务收入相挂钩等经济激励措施，最终使医务人员的医疗行为出现了扭曲。

    2.医患关系的错乱：市场失灵与政府失灵

医疗领域具有公认的特殊性。肯尼斯·阿罗归纳了医疗保健市场的五大特征：首先，从人们医疗保健需求的性质来看，人们对于医疗服务的需求具有不规则性或不可以预测性，这一点与人们对于食物或衣服等需求具有的稳定性形成了鲜明对比。其次，从人们对医生的期望行为来看，由于医疗保健属于产品和生产活动完全相同的商品，消费者在消费之前完全无法检测商品，故而在消费关系中还存在人际信任的因素。因此，人们对于医生的期望行为将不同于对一般商人的期望行为，人们希望医生有更高的道德约束，即要关注病人的福利，而非单纯的利润动机。其三，从医疗服务产品的性质上看，没有任何一个医生能够保证药到病除，因此，与医疗保健的需求具有不确定性一样，疾病的痊愈也具有高度的不确定性——在医疗卫生领域出现人财两空是常有之事。除此之外，医生与患者对于疾病治疗方案的疗效以及疾病治疗的结果的信息也是高度不对称的。第四，从医疗保健服务的供给条件来看，由于医疗卫生行业的特殊性，进入医疗行业往往会受到执业许可的限制，这种限制就有可能来自政府，也有可能来自行业协会等社会组织。与此同时，医疗保健领域的从业人员的教育和培训成本往往高于其他行业的职业教育和培训成本。第五，医疗保健行业的定价具有特殊性，比如会根据病人的收入状况采取有差别的价格方案，这一点与整个社会的价值观息息相关。

医疗市场是一个非常特殊的市场。与“卖家-买家”的普通市场关系模式不同，在“医生-患者”的医疗市场关系模式中，“患者”往往很难像“一般买家”那样可以通过“客户权力”[9]激励或约束“医生”的行为。在医疗市场上，医疗服务的提供者处于优势地位，其行为往往不易受约束和监督，而医疗服务的对象则往往处于非常被动的地位，从而使得医疗领域很容易出现“市场失灵”。

医疗行为的扭曲深刻影响了医务人员的职业形象和社会声望，使医患关系出现了越来越大的裂痕。尤其是在各级政府部门对医疗卫生行业的监管严重不足的背景下，“放权让利”改革给基层医疗卫生事业造成了极大的混乱，产生了严重的社会问题。由于医疗卫生领域具有很强的专业性，普通老百姓根本不可能具备足够的专业知识和辨识能力，从而导致某些利欲熏心的医疗机构或医务人员利借此坑害患者，造成了恶劣的影响。更为重要的是，此时医患关系的性质也逐渐开始了从合作向对抗的转变。随着某些极端医疗事件的出现，在某些不良媒体的推波助澜下，医患形象进一步脸谱化、抽象化和极端化——医院被称为“黑店”，医生被当作“恶魔”，而患者则成为了毫无疑问的受害者和绝对的弱者。

然而事实却并非如此。这是因为结构上处于弱势地位的患者在具体的情境下也很有可能变成绝对的强势群体。这个转化一般需要两个条件：一是社会舆论对患者弱势地位的刻板印象，以至于只要出现医疗纠纷便不问事由地偏向患者，非理性地同情患者；二是地方政府“怕出事”的维稳思维[10]，采取“用人民币解决人民内部矛盾”的方法，以至于为了息访而不惜牺牲基本的底线和原则。前面已经提到，由于医疗领域的市场失灵以及媒体的片面报道，使医疗机构和医务人员的形象越来越糟糕，而社会舆论对“患者是弱势群体”的刻板印象则越来越加深，那些曾经对医方持肯定、拥护或支持态度的人则成了“沉默的大多数”。

社会舆论的这种非理性状态为医疗领域中的边缘群体的崛起制造了机会。有研究认为，边缘群体是社会的常态。这是因为即使是在医患关系最为融洽的时候，患者中仍然会有少数不讲道理、霸蛮刁横、胡搅蛮缠的个体，他们构成了医患关系中的一个边缘群体。在一般情况下，边缘群体处于被抑制的状态，根本不用政府力量出面，社会舆论就足以对他们的行为产生规制，从而使得这些边缘力量及其声音难以进入公共视野，更不可能造成很大的社会影响。然而，一旦社会舆论出现撕裂乃至非理性的倾向，边缘群体便有了进入公共舆论的空间。

“医闹”是边缘群体进入公共视野的一种极端方式。虽然国家明确规定医闹违法，但由于医闹与医患纠纷难以分别，而医疗纠纷属于正常现象，因此造成医闹不绝。医闹的核心是借事谋利，而医疗纠纷则是对事因有分歧，但由于很多医闹都是明着说事、暗着谋利，因此公众往往很难甄别。当非理性的社会舆论过于倾向于同情患者，并对医疗机构及其医务人员持怀疑态度时，便需要引入第三方力量的介入，公正客观地判定医疗事故中的责任，维持医疗事业的基本秩序。在我国，政府比社会组织更具公信力，因此更适合作为第三方。

然而，此时政府却出现了严重失灵。众所周知，政府具有多重职能，且这些职能往往有轻重缓急之分。其中，行政体制内自上而下的压力（激励）和基层政府官员的个人禀赋往往对这些职能的排序及具体问题的处理产生决定性影响。而政府失灵也正是来源于上述两大因素，集中表现在以下三个方面：首先，由于医疗卫生领域存在高度的信息不对称性，基层政府官员个人缺乏足够的专业知识和详细信息，因此也会受到非理性的社会舆论的影响，从而天然地倾向于怀疑医生（医院），并想当然地同情患者。其次，在“以经济建设为中心”的导向下，医疗卫生事业属于基层政府较为次要的工作职能（医院作为财政差额拨款事业单位便是一个表现），因此医疗卫生领域出现的问题往往被认为是医院（医生）与患者之间的矛盾，基层政府缺乏足够的内在动力和积极性去真正解决其中的矛盾。最后，而且也是更为重要的是，由于“稳定压倒一切”，上级政府对维稳工作考核实行“一票否决制”，基层政府在这种“压力型体制”下逐渐形成了不敢直面现实矛盾的“怕出事”逻辑^[10]。因此，当“医闹”等事件出现时，基层政府出于“维稳”的政治考虑，往往采取只要结果（把问题留在本级政府，不上移）而不问过程（是否合乎法律和道义）的处置思路。由于基层政府难以约束作为医疗服务需求方，于是便只能转而向医疗服务的供给方施加政治压力。基层矛盾“政治化”的结果是以货币赔偿进行妥协成为了基层解决矛盾的主要办法，最终造成“花钱买稳定”的普遍化。但这种“用钱息访”的办法规避了矛盾中的是非与道义因素，从而刺激出了越来越多的由边缘群体主导的“谋利型上访”行为[11]。显然，政府不仅没有能够有效地对非理性的社会舆论进行纠偏，反而成为了边缘群体崛起和医患关系非正常化的一个重要因素。

显然，在医患关系上市场与政府的双双失灵，造成了医患关系中权力关系的戏剧性逆转。形式上处于强势地位的医疗机构及其医务人员普遍处于实质性的弱势地位，而患者中的少数边缘群体反而成为了不受约束的强势者和谋利者，而其他患者则成为了沉默的大多数。而且，这种情况会诱导越来越多的普通患者通过医闹谋取不当利益，从而迫使医疗卫生机构和医务人员改变医疗行为的方式。

    3.医生“自保”的兴起：医疗决策权向患者的过度偏移

尽管社会舆论对医疗机构及其医务人员持不信任态度，但整个社会却又离不开医疗机构及其医务人员，因为他们掌握了普通人所没有的专业知识和专业技能。没有了这些专业的知识和技能，患者将很难获得适宜有效的医疗服务。因此，在正常情况下，医疗决策应由患者及其家属和医疗机构及其医务人员共同参与。虽以患者为主，但医务人员却也不可或缺。患者及其家属往往是在医疗机构及其医务人员的帮助下做出最终的医疗决策，医患共同合作应对病患与伤痛。

然而，当医患关系从“合作”转变为“对抗”时，尤其当医疗机构及其医务人员从结构性的优势地位转变为实质性的弱势地位时，他们首要的反应是利用其专业优势自保。按照“谁决策、谁负责”的基本原则，医务人员选择从患者的医疗决策过程中退出，从而把医疗决策权完整地交给了患者。因此，在凡是任何可能出现事故或风险的环节，医疗机构及其医务人员都会要求患者及其家属签协议书，否则便拒绝为其提供医疗服务。以至于有人认为，原本是为了确保患者及其家属知情同意权的“手术知情同意书”已经变成了免除医疗机构及其医务人员责任的“护身符”和患者及其家属的“卖身契”。尽管这种说法值得商榷，但这种方式确实可以使医疗机构及其医务人员规避掉很多可能出现的责任和风险。

医疗决策权向患者的偏移虽然使患者及家属的决策权更完整，使医患的权力医务关系更加明晰，但它也使医疗机构及其医务人员因为那些几乎是“霸王条款”的知情同意书而背负巨大的舆论压力。与此同时，这种转变也使绝大多数的普通患者失去了来自医务人员的必要帮助，从而陷入了孤立无援的艰难境地。对于患者来说，获得更多的医疗决策权不仅没有任何实质性意义，而且还因此增加了几乎是无穷大的风险和责任。由于医疗知识和医疗技术的专业化程度高，患者及家属对于医疗风险的知识极其有限。显然，即使在有医务人员协助的情况下，患者及家属的医疗决策仍然不可能避免出现风险，因此在没有医务人员提供专业协助的情况下，患者的决策风险必然会大幅度地增加。其实，患者需要的是更多具体、适宜而又科学的医疗知识和建议，而不是抽象的权力。尤其是对于那些疑似绝症等重大疾病，介于治与不治的模糊地带，业余的患者及家属往往很难判断，因此特别需要专业人士的帮助。当医务人员向患者及其家属交出医疗的决策权以后，患者及家属将更难做出判断和决策。

总之，建国以来，我国的医疗卫生体制经历了从政府到市场的巨大变迁。在以市场化为主导的医疗卫生体制下，由于政府财政投入的严重不足，使得医疗卫生机构及其医务人员具有了比较明显的逐利性倾向。不恰当地激励机制促使了医务人员的行为扭曲，从而使医患之间关系出现了从合作到对抗的转变。由于政府与市场的双双失灵，医患关系进一步恶化，医患权力结构出现了戏剧性逆转。这时，医疗卫生机构及其医务人员为了自保，利用其专业优势，促使医疗决策权向患者偏移，从而大大增加了患者及其家属医疗决策的不确定性和风险。

三、临床医学模式与疾病的“伦理化”

在选择继续治疗还是放弃治疗方面，由于医疗决策权向患者的偏移，患者及其家属有了更大的医疗决策权，从而产生了现行的由家庭或个体决定生死选择的医疗实践模式。但对面疾病，即使掌握了绝对的医疗决策权的个体，也并不必然会出现伦理困境。这是因为，只有当个体的医疗决策与社会的价值期待存在张力时，这种伦理困境才可能产生。人们对疾病的认知影响了社会对医疗价值的期待，而人们对于疾病的认知往往又受到当时当地的医疗模式的重要影响。

    1.技术理性与临床医学的诞生

人类关于疾病的认知、成因和意义以及预防和治疗疾病的方法不仅多种多样，而且在不断发展演进。医学人类学发现，绝大多数文明古国都曾有过各自的医学知识体系。这些医学知识体系之间既有相似点，也有差异性。在我国，几乎每个民族都有自己的医学知识体系，蕴含了前人非常丰富的经验和智慧。

临床医学是目前主流的医学模式。现代临床医学并不是从来就有的，它是医疗技术理性化的产物，它的出现经历一个历史过程。在万物有灵论笼罩下，人们普遍“把疾病看成不仅是身体的机能失调，而且是某种或多或少具有精神性质的自然诅咒的结果”[12]。进入自然哲学阶段以后，逐渐形成了基于观察-思辨的医学观念，疾病中的超自然力量不复存在，具有很强的思辨色彩的自然成为了致病之因。到了文艺复兴运动以后，在自然科学的影响下，逐渐形成了基于结构-组织的医学观念，疾病被认为是结构变化或组织病变的产物。此后，受微生物学和寄生虫学的影响，医学观念逐渐演变成生物医学模式，也即目前主流的临床医学模式。福柯认为，医学话语指导了人们的医学实践和医学评价[13]。这种以病理解剖学为基础的现代临床医学模式使用“洞视”的感知方式，专注于人类疾病现象的内在的结构及其变化，寻求“可见的目视、确凿的病理定位和指标”[14]，因此带有鲜明的科学实证主义色彩和不断追求技术理性化的基本特征。

临床医学是对疾病的“再造”。传统的医疗模式往往把人体看成一个不能打开的封闭的“黑箱”，通过外部的观察，人们从联系的、整体的和平衡的角度把握人体的基本构造，形成了相应的五脏、经脉等医学理论体系。疾病的发生被认为是一种失衡的表现，但它同样是在联系的、整体的框架之内，治疗的目标是要恢复机体以及整体上的平衡——此时疾病与人是一体的关系，不仅具有客观性，也具有主观性。而在临床医学模式中，疾病不仅被“去魅化”，而且也被“客观化”——此时“疾病”已经不是原初意义上的疾病，而仅仅指那些可视的、可计量化的、可定位的、可重复出现的——即能够通过仪器、设备、试纸等技术手段精确捕捉到的病变，人的主观性体验和感受则因为不符合现代科学话语及其逻辑而被排斥在了“疾病”范畴之外，患者对疾病的主观体验失去了重要性。问诊方式也从传统的“你怎么不舒服？”变成了现在的“你哪里不舒服？”[ ^{NOTEREF _Ref22351 \h 14]}由于人的主观性被悬置，人体便不再是一个不可打开的黑箱。现代临床医疗将身体直接置于科学的利刃之下。先进而又高效的技术不仅精准地清除了病灶，而且也重建了对人们的疾病认知。临床医学模式再造了疾病，对疾病的概念进行了重新定义。

临床医学模式不仅再造了医疗对象（即疾病），而且也再造了医疗服务的提供者（即医务人员）。临床医学是对医务人员的“去人格化”。在传统医疗模式里，由于疾病与人本身不可分离，因此在患者和医务人员进行交流和互动的过程中，医务人员的主观性必须要积极参与其中。而这种行为在现代临床医学模式中不仅是没有必要的，而且是没有意义的。在临床医学模式中“没有仪器根本没法看病”。每个医务人员都被分配在医疗链条的某个环节，由于有严格的技术规程，他必须按照一整套标准化的医疗技术操作方案，有秩序地开展分内医疗活动。医务人员的主观性被排斥在了医疗实践的过程之外，医务人员“去人格化”了。

总之，临床医学的基本特征是通过将“人”搁置起来，一方面把疾病从与人（医疗服务对象）不分的一体状态中剥离出来，从而再造了疾病；另一方面把医疗技术从与人（医疗服务提供者）不分的一体状态中剥离出来，从而再造了医务人员。传统医学模式中人与人的复杂关系变成为现代临床医学模式中的物（疾病）与物（技术）的简单关系。对物的状态进行重新安排处置，这正是科学技术的强项，表现为现代医学的高效率。临床医学的成功是毋庸置疑的。从消灭或控制传染病、延长人类寿命等方面来说，“以个体诊断和治疗为主导”[15]的现代精准医疗模式无疑创造了奇迹——这是实证主义的胜利，也是技术理性的胜利。

    2.医疗“拜物教”与疾病的“伦理化”

临床医疗技术在疾病领域取得的一个个突破性进展不仅改善了患者的身体指标，更为重要的是，它还大大坚定了人类战胜疾病、以至于最终消灭一切疾病的信心。尽管这种信心并没有什么扎实可靠的科学依据，但人们还是对临床医学模式的前景表现得非常乐观。以至于在临床医学遭遇困境时也并未改变人们对这种医疗模式的信心，临床医疗模式仍然是当前医疗体系的主流模式。

但随着疾病谱的改变，临床医疗在治疗目前普遍出现的慢性非传染疾病的有效性十分有限。这是因为这类疾病往往与人的生活方式和心理、情志因素有很大的关系，这些病因往往并非通过单纯的技术手段就能够解决得了。新的疾病类型正在逐渐改变临床医学模式对疾病的定义。与此同时，临床医学模式本身也在制造出新的疾病类型：各种医源性或药源性疾病的出现，也正促使一部分人对疾病与人的关系进行重新反思。但这些重新认识和反思目前还都处于边缘地位。

现代临床医学的突出特征是技术密集，而技术密集的背后其实是资本密集。在市场化的背景下，临床医学模式无疑是现代资本主义经济体系的重要组成部分。在不受非经济因素约束的市场条件下，医疗资本自我增殖的生成逻辑[16]使现代临床医学模式摆脱了解决患者实际病痛的原初目标，转而通过不断地追加资本投入从而提升技术能力并不断实现资本的自我增殖，从而也不断推动技术的创新和创造，生产出了日益丰富的先进的临床医学成果获医疗产品——尽管这些医疗产品并不一定真正切合人们当前的紧迫需要。为了实现资本增殖，必须销售出这些新的医疗产品，因此需要利用各种方式鼓励甚至“制造”出大量的医疗需求。医疗领域具有高度的信息不对称性，正是诱导和制造需求的绝佳场地；而临床医学模式中的医务人员处于高度的专业化分工状态，难以形成相互之间的联合，这正是资本主义生产的最佳组织方式。正是凭借这两个非常有利的条件，深度嵌入在资本主义体系之内的临床医疗模式可以非常稳健地自我运转。临床医学模式在不断地自我制造疾病然后消灭疾病的过程中，最终产生了医疗领域新的“拜物教”。北京大学国家发展研究院的李玲教授认为，“看病贵”并非中国特有，而是全球的普遍情况；而当前的医学模式是导致人们看病贵的根源之一[17]。

正是因为人们都自觉不自觉地认为现代临床医疗技术可以解决任何疾病，因此，疾病被显著地“伦理化”了。现代科学告诉人们，人的生命是无价的，而疾病是对生命的威胁。既然解决疾病的技术障碍已经彻底消失，那么患者一旦生病——即临床医学模式意义上的疾病——就应该接受临床医疗模式的治疗。这种观点已经深入人心，成为一种新的政治正确或道德律令。然而，每个患者及其家属的经济收入却是有限的，面对快速增长的医疗费用，“治还是不治”便成为了每个家庭的矛盾选择，从而陷入了目前普遍出现患者医疗伦理困境之中。

总之，现代科学技术的发展进步无疑给人类社会带来了巨大的红利。随着科学话语和意识形态的蔓延，临床医学模式成为了当前的主流医疗模式。建立在高度的技术理性基础之上的临床医学模式通过对疾病的再造和医务人员的去人格化，非常高效地解决了当时医疗领域的实际问题。临床医学在创造奇迹的同时，也给予了人们对于科学技术的极大信心。由于临床医学模式具有高度的技术密集特征，现代临床医疗医学已经高度嵌入在资本主义经济体系之中。这个“医疗资本主义体系”在不断生产着各种先进的科学技术成果或产品的同时，也正在制造出各种各样新的医疗需求。从而最终在医疗领域形成了新的崇拜或信仰。

四、“艰难的选择”：患者的医疗伦理困境

对于患者来说，医疗领域的高度信息不对称主要表现在以下三个层面：一是对疾病本身缺乏全面的信息，二是对疾病的治疗方案缺乏专业的信息，三是对医疗机构也缺乏足够的信息。显然，由于患者在根本没有能力正确使用的情况下被赋予了更多的医疗决策权，因此，这种权力表面上意味着个体自由，实际上却给患者带来了沉重的责任与无限的风险。与此同时，临床医疗创造的医疗奇迹使人们对这种医学模式充满了信心。这种信心被资本主义生产体系下的内在逻辑进一步放大了。于是，治病不再只是个人选择，还是社会的期待和道德的要求。

现代医学在不断地发现疾病、消灭疾病，同时也在不断地“制造疾病”、“生产疾病”。这一特点使医疗资本得以不断地增殖和扩张。由于治病的技术问题已经不复存在，因此这些疾病最终都需要通过现代临床医疗的技术成果给予解决。然而，享受这些先进的医疗技术成果是要付费的，而全世界的医疗费用都正在快速地增长。于是，在资本不受约束的背景下，必然会有越来越多的经济资源和社会财富向医疗领域集聚和涌流。以市场化程度较高的美国为例，2000-2006年，美国普通家庭的医保费用上升了84%，而同期个人收入仅增长了20%[18]。2013年，美国的卫生总费用高达3万亿美元，占GDP的18%，以至于有学者认为[19]，如果将美国医疗系统作为一个独立的经济体的话，它将是全球第五大经济体，排在美国、中国、日本、德国之后，位于法国、英国、俄罗斯和巴西之前，但美国却仍有15%左右的人口没有任何医疗保障。而在我国，2014年的卫生总费用占GDP的5.56%，城乡居民可支配收入比上年增长10.1%，个人现金卫生支出比上年上涨9.5%[20]，卫生费用占比越来越大。

在现行的主流医学模式下，医疗费用的快速增长是必然的。同时，随着医疗费用的快速增长，患者家庭也将面临越来越大的经济压力。一旦医疗支出达到了家庭经济的极限，而疾病能否最终被治愈却仍未可知，那么，患者家庭的医疗决策将面临两难困境。如若继续接受治疗，那么最终很可能人财两空，家庭还背着累累债务；而如若放弃治疗，那么不管是在个人方面还是社会方面都将很难具有正当性。此时，患者及其家属最需要的是有助于其进行最终决断的信息或建议。而专业医务人员的“缺席”使这些信息或建议更难获得。患者及其家属将不得不独自面对高度高度专业化的疾病和医疗卫生服务体系作出决定。这时，他们便很容易被某些无良的医疗机构或医务人员误导，从而陷入更难自拔的深渊。

在这种逻辑之下，自杀将成为人们的必然选择。调查显示，在我国中部地区的某些农村，当地农民——尤其是老人的自杀已成风气[21]。由于现代医学技术的深入和普及，原本不被当地农民发觉的疾病逐渐被发现，其中的某些患者得到了及时治疗并最终恢复了健康，这给了当地人以极大的信心和鼓舞；但也有一些疾病被发现以后仍然难以治愈（比如疑似癌症、慢性高血压、糖尿病等），并最终可能会耗费掉农民的本来就有限的全部积蓄。此时，农民的选择将面临两难困境。不管是从传统的孝道伦常，还是农民对现代医学的信心或将信将疑所产生的社会舆论，似乎都不太支持子女放弃对老人的继续治疗。然而，继续接受治疗的结果很有可能是人财两空。面对这样的矛盾局面，只有通过老人自杀才能够最终得以破解[22]。客观来说，老人自杀对他自己、对子女家庭、以及对整当地村庄舆论来说都是“最优解”。随着越来越多的老人选择自杀，当地社会形成一种新的地方性共识[23]：一个老人得了重病就应该去死（自杀），否则就是“老糊涂了”。

笔者等人[24]的调查也发现，在江汉平原的某些农村，大多数老人都会给自己备有烈性农药，以防不测。而在某些来不及准备农药就生了重病的家庭，如果老人没有办法委托别人帮忙，那么他的儿女们也往往会很有默契地在老人病床边上摆上农药，任由老人喝药自尽。但这并不意味着儿女不孝。在平时，老人的儿女很有可能是非常孝顺的，并且是发自内心的孝顺，只是医疗费用超出了其经济力能。然而，道德伦理却是不允许儿女终止对老人的治疗的；而村庄舆论虽然知道其家庭的实际情况，但也并不敢挑战全社会的道德正确。于是，只有老人主动自杀才能避免全社会的道德指控，也才能缓解儿女们的经济压力和村庄舆论压力。这样的老人会被认为是有智慧、会做人、有自知之明的表现。这虽然是一个艰难的选择，但却是破解当前患者医疗伦理困境的办法中的“最佳”选择。问题是，现代医疗的目标不应该是减轻人们疾患、延长人们寿命并提高人们生活质量吗？

五、小结与建议：重建医疗的“公益性”

本文从“魏则西事件”引出了两个问题：首先，面对高度专业化的疾病和医疗服务体系，由普通个人或家庭独自进行生死选择的医疗模式是如何可能的？笔者认为，在以市场化为导向的医疗体制改革背景下，由于财政投入的不足，造成医疗卫生机构及其医务人员的行为扭曲，恶化了医患关系。与此同时，医疗领域高度的信息不对称性造成了严重的市场失灵，而基层政府在现行维稳体制下放任边缘群体的崛起，产生了严重的政府失灵。在双重失灵的条件下，掌握专业知识和专业技术优势的医疗机构及其医务人员主动向患者交出医疗决策的参与权，从而造成了医疗决策权向患者偏移的结果，迫使患者家庭不得不独自进行决策。

其次，当前社会普遍出现的患者的医疗伦理困境是如何可能的？笔者认为，现代科学技术的进步使临床医疗打败了所有的传统医疗并最终使其成为了主流的医学模式。通过对疾病的再造和医务人员的去人格化，现代医疗模式在解决人们当时疾患方面取得了巨大成功，从而也使人们对于这种医疗模式充满信心。现代医疗模式的核心是技术密集，而技术密集的本质是资本密集。在不受约束的情况下，现代医疗体系是资本主义经济体系的重要组成部分，资本自我增殖的演化逻辑主导了医疗领域的进展，从而将医疗事业原本应该为人们解除现实疾患的目标虚置了。为了实现医疗资本的增殖，更多的（甚至可能是虚假的）医疗需求将会被制造出来，并塑造出了全新的社会道德观念。医疗资本主义的发展将最终表现为医疗费用无节制地快速增长，并使大量的经济资源和社会财富向医疗领域集聚，从而给社会及家庭带来巨大的压力。在无限的费用支出和有限的经济资源面前，患者家庭将遭遇到难以抉择的医疗伦理困境和道德紧张的感觉。

在这种医疗伦理的困境下，笔者发现部分农村地区出现了比较严重的老年人自杀现象。当地老人自杀的原因既非子女不孝，也非邻里不和，而是在现代医疗技术深入普及的背景下，在那些前景并不明确的疾病面前，农民家庭有限的经济能力和近乎无限的医疗支出之间的矛盾的必然结果。更值得注意的是，随着老年自杀的增加，当地逐渐形成一种地方性的自杀文化或“自杀秩序” ^[23]。这与现代医疗体制和医学技术所声称的根本目标来说无疑是背道而驰的，是非人性的。

医疗改革被称为“世界性难题”，每个国家的国情和发展阶段不同，解决这个问题的办法也不可能相同。但无论如何，医疗改革的根本原则是要坚持医疗卫生事业的“公益性”[25]。所谓坚持医疗卫生事业的“公益性”，就是要把医疗卫生的社会效益放在首位，要使医疗卫生体制和医疗技术等最终为人服务[26]，而不是把人变成医疗卫生技术及其背后的医疗资本的附庸。由于医疗卫生的特殊性，公共组织应该在其中发挥主导作用，承担必要的支出责任，保障医疗机构及医务人员的基本需要，并积极引入市场和村社等多种力量[27]，积极推动医疗卫生事业的发展。除此之外，在主流临床医疗模式之外，国家政策也应该给其他类型的医疗模式一定的生存空间。实际上，医学人类学家[28]早已发现，人类社会是一个多元医疗体系，各种医疗模式并不是决然对立，更非现代临床医学体系一枝独秀。在很多地方，各种医疗模式往往被人们同时接纳，实现并立并存和相互补充。

需要说明的是，本文并不是要否定建立在科学技术进步基础上的现代临床医疗模式的积极作用，并且甚至认为这种医疗模式目前仍然具有相当大的应用空间和独特优势，因此可以在提高人们的健康水平方面有着不可缺少的作用。但笔者认为，国家在推动临床医学快速发展的同时，需要节制其背后可能出现的资本增殖的逻辑。临床医学的改革与发展必须是以人的真实需要而不是资本增殖的需要作为根本依归，这才是解决医疗卫生问题和患者伦理困境的根本出路。

本文修改版发表于《云南社会科学》2017年第2期