悬浮的项目包：中国农村基本公共卫生服务的制度演进与实践逻辑
 

徐陈晰  焦长权

摘要：基本公共卫生服务是国家基本公共服务体系和医疗卫生改革的重要组成部分，通过项目制的治理方式实现自上而下的运行实践。在财政管理体制上，基本公共卫生服务专项资金通过“因素法”在中央和地方各级政府间分配管理，最终由县级主管部门统筹支出。在“以县为主”的医疗卫生公共服务体系下，层级化的服务分工、项目化的经费补助与指标化的绩效考核紧密联系。在乡村基层实践中，项目制内含的技术治理和规范化取向通过档案管理渗透到服务供给过程中，档案成为上下“共谋”的操作对象。这一过程中，项目意图和群众需求产生偏差，标准化的信息系统与多元化的乡土社会发生错位，服务实践与日常生活和村庄治理有所分离，造成了项目包“悬浮”于乡土社会的意外后果。

关键词：基本公共卫生服务，“项目包”，“以县为主”，“悬浮”

一、引言

21世纪以来，中国进入民生保障建设的“黄金时代”，民生支出成为公共支出的绝对主体，基本公共服务体系逐步完善，一个以民生保障为主要职能的服务型政府日益成熟。这一过程中，两大要素深刻影响着基本公共服务体系从顶层设计到基层实践的落地过程。一是项目制作为服务下乡的重要载体，在凸显中央政治意图的同时，亦深刻地改变了基层治理的模式，以及国家与农民的关系。二是在中西部农村人口向东部沿海及城市大量流出的背景下，农村特定的人口结构、社会结构、治理模式影响着服务实践的形态和效果。

在医疗卫生领域，2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》（又称新医改）将医疗卫生体制上升到“基本制度”的高度（李玲，2010），《“健康中国2030”规划纲要》及《“十四五”国民健康规划》进一步把人民健康摆在国家战略的地位，卫生服务重心从“治疗”向全人群、全生命周期的“健康”过渡。公共卫生进一步受到重视，政府在公共卫生领域的主导性得到强化。

在此基础上，基本公共卫生服务于2009年正式提出^①。基本公共卫生服务是新医改五项重点任务之一，也是国家基本公共服务体系的重要组成。基本公共卫生服务接续了世界范围内的基本卫生服务理念，亦反映了国家强化基层、促进均衡、系统整合的基本原则。具体来看，基本公共卫生服务是一揽子基本健康服务项目的打包整合，可以称为基本公共卫生服务项目包，囊括了重点人群健康管理、健康教育、传染病预防等多类服务，涉及各级政府部门、多类医疗机构、不同服务对象之间的复杂互动。

在城镇化背景下，农村基本公共卫生服务的推广具有重要意义，也面临更大挑战。人口构成上，中西部地区农村青壮年劳动力大量外流，使得村庄成为一个不完整的社会；以老弱妇幼为主体的留村人口存在较大医疗需求，亦是基本公共卫生服务的主要服务对象。医疗环境上，乡村医疗面临卫生资源匮乏、医务人员流失的困境，卫生服务供给能力较弱。健康观念上，农民的预防保健意识淡薄，对现代医疗的理解和接受程度仍待提高。在此条件下，基本公共卫生服务下乡除了向农民提供基本的卫生服务之外，还带来了激活乡村医疗组织、重塑农民生活方式以及强化国家基础权力的契机。

在上述背景下，本文试图对中国农村基本公共卫生服务项目包的实践逻辑展开探索，揭示基本公共卫生服务制度体系的演进规律，及其在各层级政府间和乡村基层的实践逻辑。除引言外，文章其余部分构成如下：第二部分是文献回顾；第三部分分析基本公共卫生服务项目包的制度演进、政策体系与财政保障体制；第四部分阐述基本公共卫生服务“以县为主”的医疗网络、组织体制和考核困境；第五部分揭示基本公共卫生服务在乡村基层的实践机制及意外后果；最后是结论和讨论。

二、文献回顾与研究问题

（一）西方福利国家的兴起

现代国家的形成与发展经历了从军事到民事、从经济建设到社会建设的职能转型，政府在公共服务供给中扮演越来越重要的角色，并发展出组织化、专业化、理性化的官僚机构以执行日益扩张的民事职能（韦伯，2010）。随着国家基础能力（infrastructural power）的不断增强（迈克尔·曼，1984），人们已很难“设想一个没有国家的世界”（斯特雷耶，2011）。19世纪下半叶开始，许多工业化国家的财政收入与支出急速扩张，公共支出占GDP的比例从1870年的10%提高到1960年的28%再到1996年的46%（坦齐、舒克內希特，2005），民用支出在国家总支出中的占比从18世纪60年代的25%增加到20世纪初的70%以上（迈克尔·曼，2015），政府在各个领域承担的社会福利和社会保障职能不断扩大，逐步形成福利国家体制。

一些学者将福利国家视为资本主义和工业化背景下社会保护运动扩展与公民社会抗争的结果，福利国家的发展伴随着公民权利意识的觉醒和公民社会的成熟。在波兰尼看来，18世纪末开始的工业资本主义发展导致原有社会组织崩溃，个人从小型共同体被抛向国家，大量赤贫群体出现，社会保护运动应运而生（波兰尼，2007）。一方面，为了防止工人罢工、保证工厂生产，以英国为代表，政府主动出台了《济贫法》等带有福利性质的法案，这奠定了政府干预贫困的基础。另一方面，工人阶级在资本主义大生产中逐渐形成、壮大，成为与资本抗争的主力，公民社会在抗争中日益成熟，公民权利、政治权利、社会权利逐步发展（T.H.马歇尔，2007），对此，国家层面出台社会政策以回应公民诉求。伴随着民主政治的发展，社会斗争逐渐制度化，并被吸纳进国家的政治过程，“社会问题转变为政治问题”（埃斯平-安德森，2010），保障公民社会权利成为国家合法性的重要来源。由此，国家逐渐取代传统的家庭、社区和慈善团体，成为提供社会救济和福利的主体（波兰尼，2007）。

二战后，国家在福利供给中的主体地位更加凸显。随着全民社会保障体系的建设，反应式的社会保护行动逐渐发展为制度化的福利国家体制，社会政策由“特殊的”转变为“普遍的”，从“剩余型”发展为“制度型”（蒂特马斯，2011）。20世纪下半叶，社会性支出成为西方国家公共支出的绝对主体，教育、医疗和社会保障支出占公共支出的比重在多数发达国家都超过了60%，在一些国家甚至达到70%以上（坦齐、舒克內希特，2005），现代福利国家框架基本形成。

（二）中国民生体制的建设

新中国成立后，伴随着城市化、工业化与现代化建设，民生保障逐步从社区福利走向国家事业（张佩国，2015）。集体化时期，在总体性社会结构下，国家在城市和农村分别通过单位制和人民公社体制对城乡居民进行再组织，在此基础上提供各类公共服务，形成了一个基本覆盖全民的低水平民生保障体制（王延中、龙玉其，2011；岳经纶，2014）。改革开放后，政府大幅退出社会民生领域，集体福利体制瓦解，个人与家庭被抛向市场，各类社会问题凸显。由此，政府自20世纪90年代末开始陆续出台各类社会政策以解决民生问题（王绍光，2008）。进入21世纪，中国迎来了“社会政策”时代，国家从偏重经济建设转向兼顾经济建设和社会建设，中国经历了一个民生保障建设的“黄金时代”（王思斌，2004；岳经纶，2014：13；豪厄尔、达克特，2019；郁建兴、何子英，2010；焦长权、董磊明，2022）。

当下，中国的社会政策体系正经历从碎片化走向系统化整合的转型阶段。王思斌认为，中国在21世纪第一个十年的社会政策以改善和服务民生为基本指导思想，注重兜底性，从“低自性”走向了“中自性”^②，但仍需进一步整合与社会适应（王思斌，2017；2019）。林闽钢认为中国的社会政策体系到2011年基本形成以社会救助和社会保险为主的“托底保险型”二级结构，起到“社会安全网和市场经济压舱石的作用”，但是在普惠性项目和社会服务下沉方面仍待提升，以适应共同富裕目标，从“中自性”进一步走向“高自性”（林闽钢，2021）。整体来看，以兜底保障为主要功能的社会安全网基本建成，但是社会服务的质量、服务资金的使用效率、服务供给过程中的社会自主性均有待提升。

中国民生保障体制的建设依赖于以项目支出为核心的公共预算体制。项目制是公共服务下乡的重要载体，并深刻影响着服务下乡的过程和后果（周飞舟，2012；焦长权，2019）。就制度设计而言，大规模转移支付通过项目制从中央输送到地方，这一过程强化了国家的财政集权和行政集权，使中央意图得以落实（折晓叶、陈婴婴，2011；周雪光，2015）。就基层实践而言，在农村地区，项目制内含的技术治理导向（渠敬东、周飞舟、应星，2009）可能与乡土社会的总体性、多元化需求产生内在矛盾，从而导致基层治理行政化（周雪光，2008；王雨磊，2016；吕德文，2019）、基层政权自主性下降（周飞舟，2006；付伟、焦长权，2015）、村庄和农民去主体化（贺雪峰，2021）。其后果是，大量社会支出资金使用效率低下，项目效果与项目意图错位，这限制了民生保障体制的进一步优化。

在项目治国的治理体制下，代表着国家宏大意图的民生保障体系如何落到农村基层，又面临哪些挑战？这一问题是深入理解中国民生保障体制的关键。

（三）研究问题与分析思路

基本公共卫生服务是理解上述问题的一个切入点。基本公共卫生服务指由中央和地方政府提供资金、以基层医疗卫生机构为执行主体，向重点人群提供免费的一揽子公共卫生服务。其受到世界范围内的基本卫生服务理念的影响，扎根于我国历史上的医疗卫生实践，并高度嵌入中国当下的公共预算体制和项目治理体制。深入探讨基本公共卫生服务的实践逻辑，对于理解中国民生体制转型过程、深化民生体制改革具有重要的理论与现实意义。

目前，国内学界对于基本公共卫生服务的政策演进、绩效评价、实践过程、居民满意度等主题均有所研究。在国内基本公共卫生服务的进展与挑战方面，既有研究一方面肯定了基本公共卫生服务的投入与成效，包括项目经费逐年增加，目标人群健康水平持续提升，基层医疗组织不断强化（秦江梅，2017；尤莉莉等，2022a）；另一方面揭示了实践过程中的一些问题，如城乡差距较大（王芳等，2013）、部分项目资金使用低效、信息缺乏有效管理与整合、项目扩容未经过科学论证等（浦雪等；2018；尤莉莉等，2022b）。绩效评价方面，一些学者从制度层面进行反思，认为在我国尚不成熟的政府绩效预算体制背景下，不宜过分关注项目执行的过程指标（赵术高，2018），应更加重视结果指标（张朝阳，2019）。实践过程方面，一些学者对基本公共卫生服务运作中的部门合作机制（邹雄，2012）、公私合作过程（周东华，2014）进行了研究，揭示了不同主体在其中的互动机制。居民满意度方面，已有研究多以省或市为单位开展，揭示了居民满意度的项目差异和群体差异：多数居民对预防接种、慢性病健康管理等项目的知晓率和满意度较高，对中医药健康管理的满意度则较低（张培芳等，2014；郝爱华等，2019）；城市居民的总体满意度高于农村居民，重点人群的满意度高于非重点人群（敖琴等，2018；翟瑜菲等，2019），流动人口对各类服务项目的知晓度、可及性均较低（郭静等，2016）。

部分学者将视野聚焦于农村地区（何莎莎，2012；刘延伟，2012；周东华，2014），指出农村存在基本公共卫生服务供需不匹配的问题，乡村医疗供给能力不足的现状难以满足农民不断增长的卫生服务需求和政府逐年提高的绩效考核标准（王晶，2018；祝明明，2018）。围绕具体服务项目的研究发现，农民对儿童健康管理、预防接种、孕产妇健康管理的需求最高，其他重点人群健康管理项目次之（陈浩然，2018）；对此，一些学者提出有必要根据受众需求对不同服务项目进行分级、分类管理（尤莉莉等，2022b）。以上研究较为整体地呈现了农村基本公共卫生服务的政策执行效果，但是对制度环境、具体的服务实践过程、政府与乡村社会关系等内容分析较少。田孟（2018，2019）的研究进一步推进了对农村基本公共卫生服务实践机制的认识，其指出项目制是导致农村基本公共卫生服务实践困境的制度根源：一方面，自上而下的决策机制压抑了基层干部和基层医生的积极性；另一方面，项目传达的国家意图与农民需求产生错位，导致部分服务流于形式。

总体来看，上述研究仍存在一些不足。第一，多数研究缺乏政府内部视角，未能对基本公共卫生服务项目的运作过程进行整体性分析，本研究希望能够更加全面地考察项目包在顶层设计、政府间传递、基层实践等环节的运作机制。第二，既有针对农村基本公共卫生服务的研究，较少关注绩效考核和服务供给过程中基层官员、乡村医生、村民之间具体的互动过程，本研究希望将农村基本公共卫生服务置入乡村特殊的医疗制度环境、治理模式、社会结构和文化观念之下，深入分析政策的实践机制及后果。

三、基本公共卫生服务项目包：制度演进、政策体系与财政保障

基本公共卫生服务作为中国医疗卫生事业改革的一部分，在世界卫生实践的影响下逐步发展形成，如今已成为国家基本公共服务体系的重要构成。基本公共卫生服务以项目化的公共预算体制为依托，专项资金以“打包”方式通过因素法从各级政府汇聚到县级部门，为进一步的服务开展提供财政保障^③。

（一）基本公共卫生服务的制度演进

基本公共卫生服务在2009年新医改背景下正式提出。在制度演进上，基本公共卫生服务一方面扎根于新中国的医疗卫生实践以及当下的医药卫生体制，另一方面受到世界范围内基本卫生服务理念和实践的影响。

1. 新中国的医疗卫生变迁

集体化时期，在政府的统一规划、组织和大力投入下，国家建立起一套具有重大革新意义的医疗卫生体系。这一体制表现出如下特征：第一，“预防为主”，旨在通过早发现、早干预，在短时间内以低成本促成健康绩效的大幅提升^④。第二，以农村为工作重心，发展高度嵌入村庄社会的合作医疗体制，培养卫生防疫员、接生员、赤脚医生等农村本土人才，编织集预防、保健、医疗功能于一身的三级医疗卫生网络，建立农村基层医疗的制度-人员-组织体系（希普格雷夫，2010）^⑤。第三，注重社会动员，通过群众运动、舆论宣传，将全社会纳入“健康”的生产过程（李玲，2010）。这一时期，公共卫生在医疗卫生事业中处于优先地位，并超出纯粹的医疗卫生范畴，重塑了人们的健康观念和生活方式，成为社会事业的有机组成；国家基础权力也在与公共卫生运动相伴随的“紧急规训国家”状态下得到增强与重塑^⑥（胡宜，2011；杨念群，2006；白玛丽，2022；方小平，2022）。

改革开放后，国家开启了以市场化和“放权让利”为导向的医疗改革，其标志是1985年4月出台的《关于卫生改革工作若干政策问题的报告》（国发〔1985〕62号）。国家的抽离、社会的衰落与市场的膨胀导致医疗卫生机构行为偏离，公共卫生状况恶化，民生问题加剧。政府卫生支出占卫生总费用的比重从1980年的36%下降到2000年的15%（国家卫生健康委员会，2020：93）。在市场化逻辑下，医疗资源与医疗人才向发达地区集聚，城乡间卫生不平等进一步扩大。在农村地区，基层医疗走向崩溃或私有化，营利导向的医疗业务挤压公共服务导向的预防保健工作（朱玲，2000；葛延风等，2007），百姓医疗负担日益沉重，农村健康贫困问题凸显（孟庆国、胡鞍钢，2000；胡琳琳、胡鞍钢，2003）。

2003年的“非典”疫情进一步暴露了日积月累的医疗问题，促使国家重新思考医疗卫生事业的定位（国务院发展研究中心课题组，2005）。根本上看，以市场化为导向的医疗服务与医疗卫生的公益性目标相冲突。对经济增长和市场机制的迷信，导致公共卫生领域同时出现政府失职和市场失灵（王绍光，2012）。一些学者指出，必须强化政府在医疗领域的责任与权力，克服市场失灵弊端，提高医疗卫生服务的公平和效率（李玲，2005）。政府在公共卫生领域的主导性得到强调：“几乎在所有发达国家，公共卫生的筹资责任都是全部由政府承担的”，公共卫生保障效果“直接涉及广大公众利益乃至国家和社会安全”（葛延风等，2007：90）。

在上述背景下，国家开始了新一轮以强政府、强基层、促公平为导向的医疗改革。2009年3月17日，中央多部门联合出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），标志着新医改的正式开启。从2008年到2021年，政府卫生支出占全国财政支出的比重从5.47%提高到8.35%，这十四年的政府卫生支出累计达到16.88万亿元（国家卫生健康委员会，2022：98）。卫生支出的很大一部分流向了农村地区、基层医疗与公共卫生领域，为农村基本公共卫生服务项目的开展提供了资金支持和组织基础。

2. 从“初级卫生保健”到基本公共卫生服务

国内基本公共卫生服务均等化的理念和项目包的制度设计，与世界范围内基本卫生服务的理念和实践密不可分。

国际上，医疗卫生服务常被区分为基本的与补充的（辅助的/发展的）两个层次。获得基本卫生服务被视为每个公民普遍而平等的基本权利（科尔奈，2003）。在实践中，基本卫生服务的具体内容、筹资方式和供给主体因各国“文化背景、政治思想和经济现实的不同”而异，并受到路径依赖、宏观预算、卫生部门人力物力条件的约束（科尔奈，2003：164-172）。在构成上，高收入国家对基本卫生服务包的内容界定通常不甚清晰，涉及服务项目较为宽泛；中低收入国家的服务包经常仅囊括有限的、最小的卫生服务（杨莉等2010）。这背后反映了发达国家对基本公民权利的更高要求，相较之下，发展中国家仅能在有限国家能力下提供个体生存所需最为基本的医疗卫生服务。

基于各国经验，基本卫生服务逐步发展出“初级卫生保健”、“最小卫生服务包”等实践形式。1977年，世界卫生组织在参考包括中国在内的9个国家基层卫生实践的基础上，提出“2000年人人享有卫生保健”的主要目标。1978年的《阿拉木图宣言》将初级卫生保健（primary healthcare）作为实现这一全球战略目标的基本策略——一些学者认为，这一概念正是受到20世纪70年代中国农村卫生工作模式和经验的启发（黄永昌，1994），其意义在于通过提供符合社会经济条件的基本卫生服务，让医疗服务嵌入于总体性社会结构，以实现后发国家健康水平的整体提升。《阿拉木图宣言》成为全球卫生革命的转折点，此后许多中低收入国家将“初级卫生保健”作为国家卫生改革中的重要举措纳入基本卫生服务内容。1993年，世界银行提出基本卫生服务包（a package of essential health services）概念，指采用成本效益分析的方法，以健康效应最大化为标准制定“最小卫生服务包” （世界银行，1993：54-59），这给基本卫生服务的操作化提供了参考。

基于世界范围内的基本卫生服务实践，我国先后提出了“初级卫生保健”战略、基本公共卫生服务项目，以提升国民的健康素养水平、保障国民的基本健康权利。

20世纪80年代，为响应世界卫生组织的号召，我国在部分县市开展“初级卫生保健”试点（黄永昌，1994），并于1992年提出“2000年人人享有卫生保健”目标^⑦。但是，20世纪80年代到2000年前后，初级卫生保健的开展差强人意。从1980年到1998年，国民健康指标进步缓慢，人均预期寿命从68岁增至70岁，婴儿死亡率从42‰降至31‰，相较而言，这段时间世界人均寿命增加了4岁，婴儿死亡率则下降了23‰；此外，部分传染病和地方病在一些地区死灰复燃，城乡卫生不平等进一步加剧（王绍光，2012）。

针对这一情况，国家加强了对农村卫生工作的关注，确立了2010年农村初级卫生保健发展目标^⑧。 2002年《中国农村初级卫生保健发展纲要（2001-2010年）》（卫基妇发〔2002〕115号）提出若干健康卫生指标，包括乡村医疗机构覆盖率、基层专业医务人员占比、人均预期寿命、特定疾病管理率、妇幼保健和预防保健指标等，并对东部、中部和西部的目标设置做出区分。受治理能力所限，2002年的“纲要”尚未对具体的执行手段、资金来源和人事责任做出明确安排，实施效果也不甚理想。

上述情况在2009年的新医改中大幅改善。国内专家基于国际上基本卫生服务的理念与实践，提出了基本公共卫生服务包的构想（葛延风等，2007：90-93）。依托于一套更为完善的政策体系以及更加成熟的财政体制和治理体制，基本公共卫生服务承接了世纪之交“初级卫生保健”的目标，进入了公众的生活。

（二）政策体系和项目意图

从国家民生体制建设的角度看，基本公共卫生服务是国家基本公共服务体系的重要组成。基本公共服务体系是将抽象化的民生理念具象化、将碎片化的社会政策整合化的重要载体，并与项目化的公共财政体制密切关联（岳经纶，2014）。21世纪初，国家将社会建设任务提上日程。2006年十六届六中全会通过《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，中央提出推进“基本公共服务均等化”的要求，这一理念随后依托于项目化的公共财政体制，进一步操作化为基本公共服务体系。2011年，国务院编制第一个国家基本公共服务体系的五年规划《国家基本公共服务体系“十二五”规划》，标志着基本公共服务的制度化，各项服务的财权和事权得到明确落实。2021年，国务院出台了《“十四五”公共服务规划》，建立了基本公共服务清单制度，即《基本公共服务标准（2021 年版）》，后者将基本公共服务体系细分为九大领域、22项重点任务、80个服务项目，并对各个项目的服务对象、服务内容、服务标准、支出责任和牵头负责单位做出明确规定，其中，对“服务标准”的规定包括三种形式：一是援引国家层面出台的政策文件（如基本公共卫生服务项目）；二是明确列出具体的规范要求（如涉及义务教育的服务项目）；三是由地方政府确定（如失业保险项目）。在80个服务项目中，有12个项目的服务标准为“按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及相应技术方案执行”（见表1）。这12个服务项目除了涉及“病有所医”领域之外，还包括一部分“幼有所育”和“老有所养”领域的服务内容。可见，基本公共卫生服务超出了狭义的医疗卫生范畴，指向一种覆盖全生命周期的健康管理。此外，服务包的内容随着社会经济水平的提高、城乡居民疾病谱的变化、人们健康观念的发展而不断丰富与完善。

表1    “十四五”国家基本公共服务体系中属于基本公共卫生服务的部分

注：国家基本公共服务体系九大领域分别为幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶、优军服务保障和文体服务保障。

资料来源：《国家基本公共服务标准（2021版）》。

2009年，促进基本公共卫生服务逐步均等化被划为医药卫生体制改革五项重点改革之一。多部门联合发布《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），提出完善基本公共卫生服务设计，并列出9项基本公共卫生服务内容。到2017年，该项目清单已增至14个（见表2）。从2009年到2017年，国家卫健委共发布三版《国家基本公共卫生服务规范》，对各个服务项目进行了长达数十页的指导说明，每个项目都附有若干份记录表。从中可以看出，基本公共卫生服务的实践模式已与集体化时期通过群众动员开展的公共卫生运动大不相同，个体化、技术化、专业化、规范化的技术治理理念渗入到服务与管理的过程之中。

表2    国家基本公共卫生服务项目（2017年版）

注：其中1~12项服务项目在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（简称《第三版规范》）中有明确界定，“免费提供避孕药具”、“健康素养促进行动”均自2017年开始实施，并未列入《第三版规范》。

资料来源：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。

服务包中的多类服务可初步区分为社会层面的公共卫生（表2第2、11、12、14项）和个人层面的健康服务（表2第1、3~10、13项）两大类。后者试图在城乡基层建立技术化、标准化的服务与监测体系，实现对一定范围内重点人群的持续性健康管理，是本研究的关注重心。根据重点人群健康管理项目的不同特点，可将其归为亚健康群体的日常管理、妇幼保健和预防接种、重大疾病的辅助管理三类（见表3）。在形成背景上，这些服务项目有着不同的发展路径。例如，儿童、孕产妇的健康管理与预防接种可以追溯到建国初期的妇幼保健和防疫运动；老年人和慢性病人的健康管理体系在近年人口老龄化加剧、心血管病发病率提高的背景下逐步发展。在行政管理上，不同项目在基层受乡镇卫生院和村庄卫生室、或者城市社区卫生服务中心的统一管理，在政府内部则由不同卫生部门各自管理。

表3    基本公共卫生服务重点人群健康管理项目分类

注：预防接种工作可以分为两大类，一类面向6岁以下的儿童，在不同年龄段为儿童接种必要的疫苗，是常态化工作；另一类包括根据突发公共卫生需求提供疫苗接种服务（如甲型H1N1疫苗接种、新冠疫苗接种等），以及提供市场化的疫苗接种服务（如宫颈癌疫苗接种）。儿童预防接种工作与儿童健康管理联系密切，且常常同时进行。

资料来源：根据在福建省H街道、河北省W县的访谈资料整理。

总体而言，基本公共卫生服务是国家医疗卫生体系系统化整合的重要载体。一方面，其与基层医疗卫生服务体系、基本药物制度、医疗保障制度等制度共同构成国家健康安全网络的基础；另一方面，基本公共卫生服务项目包的形成也是对碎片化医疗服务进行制度化整合的重要步骤。

（三）基本公共卫生服务的财政保障

基本公共卫生服务通过项目化的财政体制实现自上而下的资金管理。这一过程包括中央到县级部门的资金汇聚、县卫健局对各医疗机构的财政拨付两个环节，一方面体现了中央通过财政转移支付促进区域平衡、缩减城乡差距的政治意图，另一方面凸显了财政资金在不同政府层级差异化的运作逻辑。

中央到县级政府，专项资金主要通过因素法在政府内部逐级传递。这一过程中，资金运作基本限于科层体制内部，较少涉及资金的具体使用。通过科层体制，专项资金能够高效、足量、及时汇聚到县一级，给“以县为主”的组织机制提供财政保障。县级及以下，专项资金主要以项目化的经费补助形式划拨到各个医疗机构。在这个过程中，更多主体参与到资金分配和管理过程中，资金使用的复杂性和管理的难度大大增加。整体来看，第一阶段的项目运作由因素法主导，行政效率较高，政策扭曲较少，并经由多年的实践日益规范化；第二阶段，乡土社会的现实要素大量涌入，与科层治理的技术理性、现代医学的科学观念产生一定张力，可能引发一系列意外后果。

在专项资金从各级政府汇聚到县级部门的过程中，基本公共卫生服务项目包中的各项服务被视为一个“打包”的整体。

从中央到省一级，转移支付资金的分配方式为：某省（区、市）应拨付资金=常住人口数量*国家基础标准*中央与地方分担比例*绩效因素^⑨。其中，常住人口数量为国家统计局公布的第N-2年常住人口数量（N为资金下达年度）。国家基础标准即人均基本公共卫生服务补助标准，此时各项服务被视为一个打包的整体，并不细分各服务项目，随着对健康要求的不断提高，人均基本公共卫生服务补助标准从2009年的15元增加到2023年的89元 （见表4）。中央与地方分担比例依地区而异（见表5），整体来看，中央在各级政府中承担最大的支出责任。例如，2022年，按照全国常住人口数约14.10亿计算，中央应补助资金为684.50亿元，平均到每个人身上达48.5元，约占人均补助标准（84元）的58%^⑩。央地分担比重呈现出明显的区域差异，在中西部地区，中央承担了绝大部分经费支出，这体现了财政转移支付在资源再分配与调节地区差异中的重要作用。绩效因素根据项目总体执行情况确定相应权重，此外，根据规定，因绩效因素导致转移支付资金额度扣减的，地方财政应予以补齐，确保达到国家基础标准^⑪。这意味着，绩效考核成绩越差，地方财政反而要配套越多相应资金，否则就只能在资金不足的情况下开展服务。值得注意的是，在上述四个指标中，只有国家基础标准与中央-地方分担比例是确定无疑的，对于地区常住人口的统计很难做到绝对及时、准确；对绩效因素的评估则可能受到信息偏差和考核者主观性的影响，与现实有所出入。越接近基层，离具体的服务实践越近，规范要求与复杂现实间的张力越大，资金管理的挑战也越大。

表4    2009-2023年人均基本公共卫生服务经费补助标准

资料来源：2009-2023年《基本公共卫生服务项目工作任务》。

表5    2022年基本公共卫生服务支出责任中央分档分担办法

资料来源：《关于修订基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》（财社〔2022〕31号）。

在省内，省、地级市、县（区、县级市）之间的财政分担比例依地区而异，其亦体现了平衡省内区域差异的意图。例如，湖北省2019年的基本公共卫生服务补贴规定，省与精准扶贫开发县市按照6：4的比例分级负担，省与一般县市按照5：5的比例负担^⑫。河北省2021年的基本公共卫生服务补助资金按照2018年的常住人口数和人均79元的标准进行测算，省内各级财政的支出责任存在城乡差异，对县和县级市，省政府承担50%的地方基本公共卫生服务支出责任，因此中央、省、县（县级市）的财政承担比例为6：2：2；对市辖区，省政府则不承担基本公共卫生支出责任，相应支出全由地级市政府承担，基本公共卫生服务在中央和地级市政府的财政承担比例为6：4^⑬。在西部地区，以新疆为例，2016年新疆克州的项目经费完全由中央和省级政府承担，根据人均补助经费45元的标准，中央补助比例为84.7%，自治区补助比例为15.2%，地级（克州）及以下政府均不承担财政支出责任，且这一财政分担比例在克州内的三县一市之间不存在明显差别（杨莉，2016）。整体而言，省财政向贫困地区和农村地区倾斜，这与全国范围内中央财政对中西部地区的转移支付比例更高具有相似的逻辑。

各级政府的专项资金通过因素法汇聚到县级部门，形成“以县为主”的资金池，给县域内的基本公共卫生服务提供了财政保障。

四、“以县为主”：服务网络、过程管理与绩效考核

在基本公共卫生服务的运作过程中，县是链接政府与社会的枢纽。在“以县为主”的财政体制下，专项资金由县卫生健康局管理，根据服务分工和绩效考核情况划拨至各医疗服务机构。在农村地区，受到群众需求、治理能力、医疗水平等因素的制约，规范化的制度设计常常遭遇困境，发生变通。本部分以河北省W县为例，对中西部农村地区基本公共卫生服务在县域范围内的服务网络、过程管理和绩效考核展开分析^⑭。

（一）服务网络：职能定位与组织架构

基本公共卫生服务进入乡村，一方面作为改善农民健康条件的福利手段，另一方面通过强化乡村医疗服务网络、推动乡村医疗职能转型，促进了国家政权对乡村社会的服务性渗透。

基本公共卫生服务聚焦于有特定健康需求的重点人群，在一些地区被当作给予困难群体的特殊福利。具体来看，项目包主要涉及六类重点人群的健康管理：0~6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、慢性病（高血压与糖尿病）患者、重度精神病人与结核病人。一些地区将贫困户、五保户等困难群体也纳入管理范围。在中西部农村，青壮年男性的大量外流导致老弱妇幼占比较高。全国第七次人口普查结果显示，全国乡村60岁、65岁及以上老人的比重分别为23.81%、17.72%，比城镇分别高出7.99、6.61个百分点^⑮。随着人口老龄化和生活方式的转变，近几年农村疾病谱系与城市趋同，主要疾病类型从传染病转向慢性病^⑯。整体来看，农村地区基本公共卫生服务目标群体占比更高，医疗服务需求也更大；但是，在城镇化背景下，农村人口大量外流，加剧了社会结构的不稳定性，同时农村医疗资源匮乏、卫生服务可及性低、百姓预防观念淡薄，因此基本公共卫生服务的开展面临更大挑战。基本公共卫生服务在乡村推行更具重要意义，即重构农民医疗卫生习惯，改善乡村人口整体健康状况和生活水平，形成一套与社会结构相适配的、有效的医疗卫生制度——这正是20世纪五六十年代农村医疗卫生运动的目标与成就，也是“初级卫生保健”的意涵所在。

在不同社会结构、治理模式和疾病谱系下，医疗卫生服务的供给手段发生了转变。一方面，集体化时期以群众动员为手段的公共卫生运动愈发难以适用，技术治理的逻辑渗透到农村的卫生实践之中。另一方面，在实践中，项目制的技术理性遭遇乡土社会的复杂情境，会发生一系列变通。

当下，基本公共卫生服务的运作和实践集中在医疗卫生职能系统内，各项服务依托于“以县为主”的医疗卫生网络上展开（见图1）。这套基层医疗组织根植于集体化时期发展的三级医疗卫生网络，经历了“放权让利”与再行政化的改革，呈现出兼具行政性、市场性与社会性的特征。

图1    县域内的医疗卫生组织架构

其中，县卫生健康局是基本公共卫生服务规范制定、绩效评估与资金划拨的责任主体，管理包括县级人民医院、中医院、妇幼保健服务中心、疾病控制中心、乡镇卫生院在内的诸多医疗机构。县级医疗机构，如妇幼保健机构或疾控中心，既承担部分基本公共卫生服务，接受上级监督；也作为监管部门，对下级进行考核。多重身份使得这些医疗机构在服务供给和绩效考核中的角色和行动逻辑复杂化。乡镇卫生院与村庄卫生室是基本公共卫生服务的实践主体。乡镇卫生院是正式医疗卫生体系的“脚”，具有基本医疗、公共卫生、预防保健等职能，其对上接受多个医疗机构的指导与考核，对下监督村庄卫生室。村庄卫生室则是在国家与社会间的半行政化机构，既接受卫生院监督管理、承担国家任务，也具有一定自主性。

基本公共卫生服务下乡，在很大程度上促成了乡镇卫生院和村卫生室的职能转型，强化了政府医疗部门与乡镇卫生院、村庄卫生室之间的行政关系。这也反映在乡镇卫生院和村庄卫生室的收入构成中：在人口流失较严重的中西部农村，卫生院与卫生室的市场化盈利不断减少，上级的专项转移资金不断增加，基本公共卫生服务经费补助甚至成为一些村卫生室的主要收入来源^⑰。

（二）过程管理：层级化的服务分工与项目化的经费补助

基本公共卫生服务在县域范围内的服务分工和经费分配，指向过程管理的治理模式（田先红，2020）。

由于服务对象的群体差异，以及各项服务在专业化和行政化程度上的区别，不同服务呈现出层级化、差异化的分工。以河北W县为例，县、乡、村三级医疗机构围绕各类重点人群健康管理的分工如下（见表6）。重点人群健康管理主要包括三个部分：检查发现/信息录入、体检、随访评估，三者均涉及繁琐的档案管理工作。县级医疗机构提供专业性较高的服务并参与部分项目的管理，例如，县妇幼保健服务中心提供孕产妇专业体检；只有县人民医院、县疾病预防控制中心和其他县级或以上的医疗机构才有资质对精神病人和结核病人进行诊疗，其所提供的确诊凭证是患者建档的前提，之后患者才能纳入乡镇卫生院和村卫生室的管理。乡镇卫生院主要负责儿童疫苗接种、各类人群的常规体检、结核病人的健康教育和随访，并在县和村之间起上传下达的作用。村庄一级负责行政化程度较高、专业性较低的服务，包括慢性病人和老人的管理，以及各类人群的随访评估。在乡村，围绕重点人群的档案管理、体检和随访服务，产生了大量复杂的实践。

表6    人群管理项目在县、乡、村三级的分工（以河北W县为例）

注：本表根据“河北W县2019年国家基本公共卫生服务项目政府购买服务经费补助标准及任务分工明细”整理。

如表7所示，每项服务都有明确的经费补助标准，并与绩效考核挂钩。此时，资金不再按照常住人口数量“打包”分配，而是根据对不同人群的服务供给情况进行计算，直接从县卫健局划拨至各个医疗机构。其中，对经费补助标准的规定细化到每个服务项目的具体环节，包括每份档案的建立和填写、每次随访记录、预防接种中的每针疫苗，等等。此外，根据2017年《国家基本公共卫生服务规范》，上级对一些服务的检查、随访有着明确的周期性要求，精确到周乃至天。

表7    各类项目在乡、村两级的经费补助标准及分工（以河北W县为例）

注：本表根据“河北W县2019年国家基本公共卫生服务项目政府购买服务经费补助标准及任务分工明细”整理。

需要注意，这仅是过程管理的理想状态。实践中，各级医疗机构复杂互动，各项服务内容相互交错，影响着项目经费计算和分配的精确性，带来绩效考核过程中的困境与变通。

（三）绩效考核：考核困境与“上下共谋”

基本公共卫生服务的绩效考核亦是采取“以县为主”的制度安排，并以过程指标作为主要考核内容。

国家最早于2010年提出绩效考核的指导意见，阐明了考核的原则、对象、内容、方法、周期等基本要求^⑱。更详细的指导方案于2015年正式出台。2015年发布的《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》（国卫办基层发〔2015〕35号）确立了“逐级考核、县级为主”的原则。通过“将考核结果与补助经费挂钩”，项目化逻辑渗透到考核过程之中，各级政府需要在中央详细的绩效考核指标体系基础上制定更为细致的考核方案^⑲，越到基层，考核体系也愈加繁琐，县级考核方案甚至可能多达几百页。具体来看，考核内容包括组织管理、资金管理、项目执行、项目效果四部分，对基层医疗机构的考核集中于后两部分，并以项目执行指标为主体^⑳。

对政府而言，根据绩效考核结果，将项目资金准确、及时下拨，是重要的行政任务。但是，由于财政划拨机制中两种计算方式的内在矛盾和考核标准的操作困难，绩效考核常常遭遇困境。

财政分配过程中，从中央到县的转移支付根据人均补助标准和地区全体常住人口进行“打包”计算；从县到各医疗机构的经费支出则根据服务人数（操作化为建档数量）和项目化考核结果进行计算，两套测算方式的结果可能存在差距。事实上，基层医疗机构通常按照地区常住人口乘以一定比率来计算目标人群的覆盖范围（详见第五部分）。在高度流动的社会结构下，地区常住人口的统计可能出现偏差或滞后。例如，福建省C区一些近郊村庄吸纳较多外地劳动力，人口流动频繁，但在统计乡镇人口数量时，通常只能较准确地记录迁入人口，而无法及时登记迁出人口，这导致在册常住人口多于实际居住人口，即估算的服务人数多于实际服务人数。又如河北省W县，曾建有较多小工厂，吸引众多外来人口在村庄务工。近几年因环境整治，大量工厂关停，外地人口重新迁出；加上本地村民移居县城，脱离乡村医疗机构服务范围，导致政府高估村庄常住人口数量，进而划拨了过多的服务经费。2019年近40万元基本公共卫生服务专项资金滞留在W县政府^㉑。此外，中西部一些农村大量人口长期外流，若按服务人口数量拨付经费，这些乡镇甚至难以保障基层医疗机构的正常运行。

绩效考核过程中，财政拨款也难以完全按照“绩效因素分配资金”方式计算。首先，考核标准难以操作。考核方案极为详细，但卫健局只有几个人负责考核，有些官员自己也没完全搞明白考核方案，只能以形式化、文牍化应对考核。其次，评价标准难以统一。不同检查者对服务规范的理解常不一致，每次的检查者亦不相同，这迫使基层医生不断根据新的要求修改档案。最后，上级规范要求与基层实际能力不相匹配，多数村庄难以完全达标，上级部门对此也能够理解。面对严格的考核要求和复杂的现实情境，上下级往往不得不合作共谋，变通应对，确保考核顺利完成。

以孕产妇和儿童的健康管理为例，在人口流动加剧、医疗资源向城市集中的背景下，孕妇生产与体检多集中在县市，但孕产妇和新生儿的信息登记与管理却被要求由户籍所在地的卫生院和卫生室完成。这超出了乡村医疗和基层治理的能力，上下“共谋”成为迫不得已的变通反应。以河北省W县为例：

W县对孕产妇和新生儿健康管理服务的考核内容包括：核查村内孕产妇和新生儿数量记录是否准确，村医是否按照要求在规定时间内对孕产妇和新生儿进行访视、是否在规定的时间完成相应的档案登记工作等。县卫健局局长指出，事实上县里只能检查村医记录是否到位，难以逐户验收。而且村医要掌握真实情况并不容易，数据误差难以避免。许多时候，不是村医向上级提供数据，而是上级向村医反馈数据。比如新生儿必须在产后3-7天进行随访与信息登记，但有时村医根本不知道新生儿的存在，因此错过了登记时间。这时，检查员一般不会算村医失职，而会把县里的出生数据反馈到村里，并要求村医补充档案资料。然而此时已超过了“产后7天”的时限，“新生儿已经不是新生儿了”，记录的信息难免不再准确。更有甚者，如果新生儿不在县里接生，而是在外市乃至外省接生，县里也不能即时获悉出生数据，村医便只能通过电话访问新生儿情况，档案记录会更加不准确。总之，现有条件下，“每年都存在资料造假的问题，（可是）不造假就难以应对考核”。（材料来源：河北省W县卫健局局长访谈）

在上述结构性困境下，由于规范要求与群众需求、治理能力、基层医疗资源不相匹配，上下级为了完成经费顺利下拨的共同目标，围绕检查达成了某种“共谋”：若下级工作不达标，上级部门除了催促、惩罚下级，也会提供数据，协助下级完成工作。基层政府的检查压力传达到基层医疗机构的实践中，通常表现为档案工作的繁重反复。档案生产不仅要记录下服务和管理的过程，还要迎合、应对上级检查的严格标准。这一行动逻辑贯穿基本公共卫生服务的乡村实践，甚至影响到乡村医生和村民的互动过程。

五、乡村实践：档案管理与服务输出

在以乡村两级为主体的服务实践中，乡村医生直接与村民发生接触，这一过程中，财政资金落实为各项具体的卫生服务，复杂的人口信息被抽象化为标准化的个人健康档案。可以说，服务输出和档案管理是农村基本公共卫生服务实践中的两个关键环节，并对应基本公共卫生服务的两个重要功能：一是国家向基层社会自上而下地输入医疗服务资源，这也是构建服务型政府和发展民生国家的应有之意；二是国家在提供服务的过程中，也在自下而上地获取人口信息，并利用这些信息对群体和个体进行管理与干预，在基本公共卫生服务实践中，这些信息主要表现为个人健康档案的形式。其中，档案管理更是贯穿了基本公共卫生服务实践的多个环节，成为“健康中国”的关键支撑（吴志鹏、姚泽麟，2023）。

（一）档案管理：个人信息的数字化

基本公共卫生服务的供给嵌入于技术治理之中，由此产生了对人口信息和服务过程进行数字化、规范化的要求，其载体便是以个体为单位的健康档案。档案产生于村医对村民的信息采集和对服务过程的记录，围绕档案形成的信息系统（见表8）成为各类人群健康管理和上级部门绩效考核的基础。档案的建立、填写与迁移，分别对应重点人群的发现、模糊信息的规范化、流动人口的治理三个环节。

表8    村庄卫生室“基层卫生信息系统”示意表

注：该表为山东基层卫生信息系统版面的示意图。从中可以看到每个管理对象的基本身份信息、健康信息、所属重点人群类别。村卫生室与乡镇卫生院系统的可见范围与操作范围不同。最后一列是受管理对象所属的重点人群类型：“高”-高血压，“糖”-糖尿病，“老”-65岁以上老年人，“残”-残疾人，“冠”-冠心病，“精”-严重精神障碍，“结”-结核病，“签”-家庭签约医生。其中，所有重点人群都签约了家庭医生服务，因此都有“签”的标签。

1. 档案建立：重点人群的发现与分类

档案的建立意味着服务对象的发现、确定与归类。档案覆盖率逐年提升，意味着越来越多游离人口被纳入数据系统，接受持续性的服务和管理。同时，建档本身包含对人群的分类和筛选。普通人群的档案是“一建了之”，建档主要是为了完成指标，建成后就基本不再进行管理。重点人群则在建档后持续接受不同类型的服务和管理，在基本公共卫生服务系统中被贴上不同的标签，他们的档案也被称为“专案”。

每个项目都有相应的年覆盖率指标，计算方式为：辖区内常住人口（N）*某类人群的估计人群占比（a）*某年的覆盖率要求（b）。其中，N代表对辖区人口的估计；a代表对人口组成的预测； b逐年提升，体现出对公共服务覆盖面不断提升的期待，如福建省G市基本档案覆盖率要求从2009年的10%增加到2021年的80%。指标设定是科学的、外在于村庄的，而实际病人却是在村庄具体的社会情境下发现与鉴别的，两个数字不必然重合；人口流动进一步改变了地区人口结构，增大了指标与现实的差距。不完全的覆盖率为村医留下了一定的弹性空间。

建档工作早期多由村医完成，之后慢慢上移到乡镇卫生院。最早建档时，卫生院向村医提供人居名单，要求村医挨个搜集村民身份信息。随着档案覆盖率的提高、新增档案的减少以及档案管理的规范化，专案建档工作逐渐上移到卫生院，村医将更多精力用于已建档人群的服务和管理。专案建档工作的上移有两方面原因：一是疾病诊断标准提高，村医不在有资格进行直接诊断，如高血压、糖尿病只能在卫生院确诊，重度精神病的诊断则需到县级或更高级别的医院。二是有些村医缺乏专业权威，难以得到村民的认可和配合，工作不易开展。

2. 档案填写：科层理性与乡土逻辑的碰撞

档案填写过程是对人身信息和动态服务过程的精确化和规范化，其不仅是纯粹的记录，也是一种迎合上级规范标准的知识“改造”。乡村医生在档案填写中发挥重要的转译功能。

卫生院对村医的培训。以湖南省S镇卫生院的建档工作为例，负责人Z医生说，早期档案是村医们在未经培训的情况下完成的，“填的数据五花八门，（卫生院）根本没法用”。比如，有些村医一开始没有与村民接触就直接凭借个人印象填写档案；有的医生混淆了“厘米”和“米”；有的医生不会测量腰围与胸围；有的医生对于高血压的判断标准把握不清……经过卫生院对村医数年间的多次培训，档案才渐渐规范化，成为有效档案。这一过程中，卫生院对村医的培训包括两个方面。一是传授一套新的医疗知识图式，涉及对医疗知识和身体知识的新理解；二是传授应对上级检查的方法，令村医在填写档案时不断思考填写的数据能否通过后续检查，并就可能的检查项目与村民达成共识——前者与知识和专业化有关，后者则与治理和行政化有关。对基层医生们来说，掌握前者正是为了应对后者。

村医对村民回答的转译。相较于村医，村民（尤其是老人）更难理解档案中的问题。村医要先理解档案中问题与概念的含义，再用生活语言向村民“翻译”这些抽象、现代的概念，最后将村民的回答标准化并填入档案。有时村医还要和村民商定“标准答案”，以确保上级入户抽查时村民的回答能与档案记录相符。但是，有些问题的答案本就模糊不清，与档案对数据的精确化要求相悖。例如，基本健康档案中会问及居民的“运动情况”和“抽烟情况”，这两个问题往往让村医十分头疼。

运动情况。这一问题的困难在于对“运动”的定义。“规范”上对“运动”的定义是：没有其他目的、专门为了锻炼而进行的活动。但是大部分村民，尤其是老人，并没有“运动”的概念，只有与之相近的“劳动”概念，而做家务、做农活这种典型的劳动在“规范”中并不算做运动。所以村医要判断村民所说的活动是不是运动，如：“饭后在外面无目的地走路叫运动，走2-3公里送小孩上学、买菜都不叫运动”。

抽烟情况。这一问题的困难在于精确数据的获得。例如，让抽烟的人精确说出每天抽几支烟，让戒烟的村民说出戒烟的年龄。大多数人并不记得具体的数量或日期，同一个人在两次随访中的回答也可能不一致，导致检查扣分。是否吸烟也不好回答，很多村民不主动买烟但会接受别人递的烟，他们对自己是否吸烟的判断也是模糊的。对此，村医们的应对方式是：与村民商定抽烟的具体数量，或者让村民告诉检查的人“记不清了，医生都写在档案上面了”。

在上述认知差异下，数字化的档案未必能够真实反映村民的生活和健康情况，因为并非所有信息都可以转化为确定无疑的数字。但是，技术化、形式化的治理逻辑强调将数字精准作为绩效考核的严格指标，这给基层实践带来了困难。

3. 档案迁出：流动人口的追逐

人口流动与信息系统的割裂造成了基本公共卫生服务管理的困境。随访周期的严格规定与人口流动周期的不稳定性之间存在张力，促使基层医生将档案迁出与迁入当作一种策略性手段来应对上级检查。村医通常将迁出情况分为短期迁出与正式迁出两种，分别对应两类流动人口的管理模式。

短期迁出，指在系统中将联系不上或无法当面随访的人口暂时移出，但相应的档案并未迁入他地。短期迁出对象主要为外出时间较短、与村庄联系较密切、往返村庄较频繁的村民。常常是医生随访时联系不上才发现他们外出了，为了不让他们成为没有管理到位的档案被扣分，村医会对其作迁出处理，待其回村后再度迁入。由于村民与村庄的联系比城市密切，大多数流动人口形式上不断迁入、迁出，实质却由村庄长期管理，一些名义上迁出的人在外仍与村医保持联系，接受实质上的医疗服务。

长期迁出（或正式迁出），指将档案及管理责任转移至外地医疗机构。正式迁出对象通常是长期在外居住乃至永久性搬迁的村民，占比较少。正式迁出一般需要村卫生室与外地社区医院配合：村医在电子系统中提交迁出申请，之后由外地社区医院同意接收。但是，由于各省信息系统互不相通，正式迁出通常限于省内。有时，由于信息传递滞后，申请无法被即时接收；若村民本人直接联系外地医院，其得到接收的可能性更大。有些社区医院会为了增加任务完成量而接收迁入人口，但是也有医院会因指标已经完成、外来人口不好管理等原因而拒绝。事实上，多数流动人口的“正式迁出”并非出于主动意愿，而是由于生病住院、个人信息在医疗卫生系统中更新而被捕捉到，在不知情的情况下“被迁出”了。

现有的信息系统难以有效应对人口流动，这促使档案迁移工作日趋形式化，成为村医完成指标、应付检查的手段。首先，基层医生对流动人口的追踪、管理十分被动。外出人口通常不会主动向村医报备自己的行踪，也不会主动到外地基层医院办理档案迁移手续；由于医疗卫生系统与民政系统相分离，基层医生无法轻易从村委会处获得流动人口名单。因此村医通常是以“社会人”而非“行政人”的身份得知村民外出。其次，基本公共卫生服务信息系统在省际之间的割裂，进一步加剧了跨省人口管理的困难。在每份档案都要及时跟进的要求下，通过短暂迁出将外出村民暂时悬置起来成为村医应对上级检查的最佳手段。

（二）服务输出：项目规范与地方知识的张力

档案背后是具体的人和服务，在随访、体检等服务环节中，既有检查逻辑对服务过程的渗透，亦有专业性医疗服务对村庄社会结构的调适。项目规范与地方知识的张力导致了两个后果：一是检查规范与日常话语的差异迫使村医不断修改档案，以致档案管理逐渐悬浮于服务，陷入空转；二是项目意图、服务内容与百姓需求相错位，导致接受服务的村民表现出被动，提供服务的村医显得“卑微”。

1. 电子随访：检查逻辑对服务过程的渗透

慢性病人随访，指村医必须每三个月为慢性病人测量一次血压/血糖，并记录服务对象的身体状况、服药情况和检查结果。近年来，一些地方逐渐由纸质随访转向电子随访。

电子化简化了随访流程。村医在手机上就能完成各种操作，免去了繁琐的填表过程，加上系统的自动补充功能，大部分问题不需要每次重复提问，一次随访通常10分钟便能完成。

但是，电子化也加强了上级的监督能力，产生更多技术性要求，加剧了服务过程的行政化。

第一，人脸识别技术强化了上级部门对身体在场的即时监控。过去，村医可以通过电话开展随访，不必每次入户，还可兼顾在外人口。电子化后，严苛的考核体制要求每次随访必须进行面对面的扫脸登记以确保服务对象的身体在场。一些村医认为，确保病人在规定时间接受随访的困难甚至超过服务本身：“我们上门人家一般不会拒绝，但他们可能因为干农活、走亲戚、娱乐错过或忘记随访。”由于上级监督能力的增强，村医不再能通过电话远程随访外出人口，只将他们能按照迁出处理。

第二，频繁的检查考核亦给档案管理带来困难。在绩效考核压力下，上级官员不仅要严格检查，还常与基层医生达成“共谋”，于检查前后提供意见，要求村医修改档案。由于不同官员对规范的理解存在差异，一些村民在问题回答时略显随意，村医往往要反复修改之前的档案以符合每次考核的要求。村庄日常知识的模糊性与随访档案要求的精确性亦存在张力，村医还需与村民达成“默契”，商定特定问题的“标准答案”，以应对考核。其后果是，应付检查的档案工作甚至比服务本身占据更多时间精力，这造成了村医服务过程与档案管理的二分。

2. 下村体检：乡土逻辑对专业医疗的调适

在大多数中西部村庄，体检以下村方式进行^㉒。此时，原本医院环境下的体检挪移到村庄场域，经历与村庄文化的调适，呈现出去专业化和日常化特征。

在体检的动员中，村医或村干部主要依靠自身人情威望劝说村民参加。常见的动员话语包括：体检是“国家关心老人，给老人检查身体，因此大家都要去”；“检查不要钱”，是“赚的”；拜托村民帮自己一个忙，等等。 这一过程中，政治压力、利益、人情等因素，与体检这一医疗行为和民生服务巧妙结合到了一起。村民的年龄、经济条件、健康观念、对村医的信任程度、对公众事务的参与程度等因素都会影响村民的体检意愿。在基本公共卫生服务开展若干年后，多数村民逐渐习惯了一年一度的体检，但也不乏少数人出于对体检效果的不信任、对乡村医疗的轻视、对查出疾病的恐惧等原因，仍然抗拒体检。

在体检的组织中，主体是乡镇卫生院，村医发挥协助作用，有时村干部也参与其中。以湖南省S镇Y村为例。2021年，全村共200多名村民接受体检，十几名医护人员参与，其中10名左右医生来自乡镇卫生院，六七名是其他村庄的村医。村委会提供了体检场地，村干部、小组长和本村村医负责事前布置、事后打扫，并协助应对意外情况。体检包括多个环节——基本信息填写、测量身高体重、视力检查、抽血、测血压、心电图、B超与尿检——像流水线一样展开。卫生院医生进行较专业的检查工作，村医则负责简单检查与填表。体检过程中可能遇到许多困难。由于体检规模较大，村里没有排号，人们有时会因为排队问题发生矛盾与争执，进而迁怒于医生。有些人体检还没完成，就因为不耐烦或有事直接走了。村干部不但要维护秩序，还要联系未完成体检的村民。检查中，有些人因为赶时间直接在尿检试管中灌水；有的老人担心抽血对自己身体不好，医生就劝他们，“血每年都会产生，把陈旧的垃圾血抽掉，造点新血多好”；做B超和心电图时，有些年轻人不愿意在公共场合褪去衣物，医生也要做好心理疏导，或将他们的检查放到最后。村庄中的体检环境是日常、熟悉、放松的，村民在其中受到的限制不多。甚至有人在体检时嗑瓜子，把瓜子壳吐到卫生院装仪器的箱子里。相较于大医院，人们对待村庄中的体检少了几分庄重，多了几分随意乃至赶集般的热闹。

但是在一些卫生院的医生看来，下村体检却是一种无奈之举，给卫生院的工作带来了诸多不便。S镇卫生院Z医生抱怨，村民不主动是基本公共卫生服务开展的一大困难，只有不到一成人主动来卫生院体检。下村一是增加了卫生院的工作量，全乡镇的体检被压缩到两三个月内完成，每个体检日上午要完成100多人次的体检服务；二是存在较大不确定性，医生要考虑场地适应、气候条件和村庄特殊情况，应对体检过程中的意外事件，还要和村民进行额外的沟通解释。

上述过程体现了乡土逻辑对专业化体检过程的调适。村医结合农村的地方性知识进行体检的动员与组织，使得体检的各个环节得以在村庄场域顺利开展。例如，村医运用人情、威望让百姓参与体检，用通俗的语言解释检查项目并劝说老人接受检查。但是，例行化的下村体检也使乡土社会中难以避免的不确定性进入了乡镇卫生院医生的工作环境，给其带来额外的工作压力，影响了卫生院的工作节奏。

从随访和体检的开展过程及实施效果看，服务下乡对百姓的影响似乎较为有限。在一些村民看来，体检更像是一年一度的公共活动，而非对自己健康的周期性检查。尤其是老人，他们甚至不了解各项体检环节背后的含义，也看不懂体检单，体检对他们来说就是跟着走一遍流程。村民期待更加“看得见”的好处，比如动员时给的小礼品或是体检结束后发的药品，而不是一张看不懂的体检报告单，或者是村医说一声“没问题”。有时，一两个人在体检中查出疾病，便会产生很好的宣传效应。除上述“不理解”外，村民对体检结果的态度也是矛盾的：如果结果没问题，村民可能怀疑体检的有效性和必要性；如果体检查出大问题，有些老人为减轻子女负担，也不会去治疗，反倒宁愿没有参加检查。上述情况都导致百姓主动体检的动力不足，卫生院的医生甚至觉得自己得求着村民接受服务，有些“卑微”。

基层医生的抱怨、百姓的不理解和矛盾心态，揭示了基本公共卫生服务项目下乡的普遍困境。一方面，百姓与政策设计者对服务项目意图、内涵的理解存在差异与错位。百姓对服务的期待（如发药）与服务本身（如体检）存在落差，让百姓产生服务没有实际作用的错觉。于是，项目的客观有效无法转化为百姓的主观认同，进一步加剧项目开展的困难与乡村医生的工作压力。另一方面，百姓对体检结果的矛盾心态反映出基本医疗卫生体制改革的不系统和不充分，百姓由于医疗费用昂贵而不愿就医，以致不敢检查，大大削弱了基本公共卫生服务本应起到的作用。

六、结论与讨论

本文以农村基本公共卫生服务项目为例，分析了民生保障制度如何嵌入于国家的历史变迁之中，形成系统化、制度化的服务体系，并由中央顶层设计逐步落实为乡村基层实践的过程和机制。以中央和地方间专项转移支付为基础的项目制是基本公共卫生服务项目包的体制基础，并最终形成“以县为主”的财政体制、服务网络和考核体制，在基层通过乡村医生开展规范化服务项目，实现服务过程中的数字生产和档案管理。技术治理的逻辑渗透进服务过程，乡土逻辑亦对专业化的医疗服务进行了调适，基本公共卫生服务的乡村实践呈现出行政化与去专业化特征。

总体来看，基本公共卫生服务在乡村基层的实践面临行政成本过高、服务效率较低、村民主动性不足等多重困境。在制度设计上，高度标准化的项目设计、经费分配和考核规范虽反映了基本公共卫生服务的“均等化”理念，但是也忽视了农村人口构成的特殊性、卫生需求的地方性和健康观念的多元性，导致了项目意图与群众需求偏好的一定错位。在治理过程中，服务下乡伴随着监督下乡和规范下乡，应对检查的逻辑渗透进档案管理过程，标准化的规范难以与复杂多元的基层治理和乡土社会相耦合，档案脱离服务自成一体，在科层系统内陷入一定程度的空转。在服务实践中，以个人为单位的服务供给脱离家庭与社区，悬浮于人们的日常生活和村庄治理，群众缺乏寻求服务的主动性，加剧了乡村医生的负担。

基本公共卫生服务项目包的悬浮在一定程度上揭示了国家公共服务下乡过程中的普遍困境。学界一致认为，21世纪初的税费改革与转移支付制度虽起到了减轻农民负担、促进区域均衡的作用，但却未能实现国家和农民关系向“服务型”转型的深层目标，反而导致了乡镇政权悬浮于乡村社会之上的意外后果（周飞舟，2006）。与之同时发生的是基层公共服务机构的变革。1980年代以来，我国逐步在乡镇建立履行社会管理和公共服务职能的“七站八所”，形成了一张链接政府与百姓的服务性网络，此亦成为国家权力向乡土社会渗透的重要渠道（徐勇，2009）。税费改革后，以农业税为支柱的“七站八所”陆续被合并、撤销，这意味着公共服务的组织性基础被大幅削弱；与此同时，国家向乡村输入的公共服务资源却在不断增加。在治理模式与国家职能的双重转型下，新世纪的服务下乡需要依托于一套新的运作逻辑和组织基础得到实现。运作逻辑上，服务下乡减少了对总体性社会力量的依赖，转向了理性化的技术治理。组织形式上，一方面许多服务资源通过大型项目或个人账户落地，另一方面仍有一些社会服务必须由服务机构来提供，由此促进了基层服务组织的行政化转型。但是，在技术理性进入乡土社会之际，公共服务的供给产生了前述的种种困境。从根本上看，这是由于基层治理尚未成功转型，无力承接服务型政府对乡村社会大量的资源输入。

那么，如何能够提高乡村社会对公共服务的承接能力，破除服务悬浮化的困境？我们认为，可以从家庭、社区、制度三个层面完善项目实践机制，让基本公共卫生服务能够真正嵌入农民的日常生活以及村庄的社会治理。家庭层面，家是社会生活和基层治理的单位，可以动员家庭成员参与家人的健康管理之中，例如让子女督促老人按时用药、检查，提高老人对基本公共卫生服务的知晓度和接受度。村庄层面，一方面应当回应区域性的公共卫生需求，将基本公共卫生服务与村庄养老、地方病防治、人居环境整治等公共服务有机整合；另一方面应该在服务之中激发基层社会的公共性，动员村干部和村民共同参与到下村体检、健康教育等集体性的公共卫生活动之中，让基本公共卫生服务成为提升村庄共同体凝聚力、推进基层治理的抓手。最后，制度层面也有诸多待完善之处。例如应当对绩效考核指标进行优化、精简，抓关键指标，避免过细的过程监督，从而减轻验收压力，让基层医生能将更多精力投入到医疗服务中。医药卫生体制方面，需完善转诊制度、基本药物制度和医疗保险制度^㉓，降低农民的看病负担，让农民不至于为了省钱看病而不敢体检、不愿体检。在城乡中国的结构下，做好流动人口的信息登记和服务工作，改进对流动人口的管理模式，避免3亿多规模的流动人口被城乡两端的基层服务机构同时忽略^㉔，无法享受到充分的基本公共卫生服务。

在家国一体、城乡中国的社会底色下，农村民生保障体制的建设，除了依托技术治理手段，亦需嵌入家庭与村庄共同体之中，以实现与个体的“最后一公里”对接。这一过程能够激发各个主体在服务下乡中的社会参与，从而推进基层治理转型与新型国家-农民关系的构建。其实践仍面临着重重挑战，有待学界与政策部门的深入探索。

本研究仍然存在一些遗留问题。第一，基本公共卫生服务旨在通过技术治理手段建立重点人群健康管理的长效体制，本文主要对普遍的服务运作机制进行论述，对乡村基层实践的分析围绕档案管理与服务供给两个环节展开，对特定群体的健康需求及其完整的健康管理过程未进行深入描述和分析。第二，基本公共卫生服务作为国家医疗卫生体系的重要组成，与其他医疗卫生体制密切联系，本文主要在项目制视角下围绕狭义的基本公共卫生服务项目展开分析，后续研究可以将广义的卫生工作纳入视野，分析农村医疗卫生事业的整体性运作情况。

注释

① 见2009年多部门联合发布《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），https://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm。

② 本文社会政策的“自性”概念主要参考王思斌的观点，指社会政策不同于其他政策的本质性特征，即“社会性”，包括为了民生的基本理念、面对和解决基本民生问题、促进社会政策功能的发挥等内容。社会政策“自性”的程度反映了社会政策社会性的程度（王思斌，2019）。

③ 因素法，即在分配专项转移支付过程中根据各种客观因素并制定权重，设计一个分配公式，并据此对各地区分配专项转移支付。

④ 从1949年到1978年，中国婴儿死亡率从195‰降到41‰，人均预期寿命从35岁提高到68岁（联合国开发计划署，1997：9），城乡医疗卫生差距大大缩减。

⑤见陈美霞：《梳理中国医疗卫生体系的变化》，2006年，http://www.shiwuzq.com/portal.php?mod=view&aid=2145；陈美霞：《大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革》，2014年，https://www.hswh.org.cn/wzzx/llyd/ls/2013-05-17/20919.html。

⑥方小平用“紧急规训国家”（an emergency disciplinary state）指代在20世纪60年代中国的霍乱病防治中，“由自上而下的领导、垂直的官僚体系和基层的社会组织构成，通过集中的政治权力、行政系统主导以及地方社会的细胞化结构”形成的一种强大机制（方小平，2022）。

⑦ 见1992年《卫生部关于深化卫生改革的几点意见》。

⑧ 见2002年《进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）。见https://www.gov.cn/govweb/ztzl/fupin/content_396736.htm。

⑨ 见《关于修订基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》（财社〔2022〕31号）。见http://sbs.mof.gov.cn/zhengcefabu/202205/t20220520_3811940.htm。

⑩ 见《财政部 国家卫生健康委关于提前下达2022年基本公共卫生服务补助资金预算的通知》（财社〔2022〕52号）。根据文件，2022年补助资金分配面向的常住人口140977万人，但是文件并未标明该常住人口数量的计算方式。见http://sbs.mof.gov.cn/zxzyzf/ggwsfwbzzj/202205/t20220527_3813602.htm。

⑪ 见《财政部 国家卫生健康委关于提前下达2022年基本公共卫生服务补助资金预算的通知》（财社〔2022〕52号）（来源同上）。

⑫ 见《湖北省人民政府办公厅关于印发湖北省基本公共服务领域省与市县共同财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（鄂政办发[2018]76号）。见http://www.hubei.gov.cn/zfwj/ezbf/201811/t20181129_1713571.shtml。

⑬ 见《河北省财政厅 关于提前下达2021年省级公共卫生服务补助资金预算指标的通知》（翼财社〔2020〕203号），见http://czt.hebei.gov.cn/root17/zfxx/202101/t20210108_1368443.html；《河北省基本公共卫生服务补助资金管理使用实施细则》（翼财规〔2020〕20号），见http://czt.hebei.gov.cn/root17/zfxx/202010/t20201015_1319098.html。

⑭  河北省W县是中西部地区较具代表性的县。2020年，全县常住人口约54.5万人，城镇化率为48.97%；全县地区生产总值190亿元，城镇、农村居民人均可支配收入为40919元、18065元。财政上，2019年W县一般公共预算收入约13亿元，其中税收收入约8亿元，一般公共预算支出约40亿元，本级税收收入占一般公共预算收入的61.5%，占一般公共预算支出的20%，与典型中西部县相近，很大程度上依赖上级转移支付。在基本公共卫生服务的支出责任上，中央承担60%的支出责任。

⑮ 数据来源：《中国人口普查年鉴—2020》，见http://www.stats.gov.cn/sj/pcsj/rkpc/7rp/zk/indexce.htm。

⑯ 根据《2020中国卫生统计健康年鉴》，从2008年到2018年，城市人口的慢性病患病率从205.3‰上升到334.9‰，农村从140.4‰上升到352.1‰。2018年，农村高血压和糖尿病的患病率高达173.1‰和38.8‰。

⑰ 目前国家对基层医疗机构的财政补贴主要包括基本公共卫生服务、药品补助、一般诊疗三部分。

⑱ 见《卫生部 财政部关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》（卫妇社发〔2010〕112号）。

⑲ 根据《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》（国卫办基层发〔2015〕35号）：“原则上，地方考核指标应当不少于国家基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系的内容，考核标准不低于国家要求，考核方法要具有可操作性。”

⑳ 供县级参考的《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系》进一步将四大指标细分为三级指标，其中项目执行指标占据主体（共31项），涵盖大部分服务项目的考查规定；结果指标相对较少（共7项），包括健康档案动态使用率、三类重点人群管理效果、以及知晓率和满意率三大类。

㉑ 信息来自对X县卫健局干部的访谈。

㉒ 体检通常在每年四五月份开展，主要面向65岁以上老年人，一些村庄会将低保户、脱贫户也纳入进来。

㉓ 由于医疗服务体系和公共卫生体系的割裂、不同制度理念之间的矛盾，基本公共卫生服务未能与其他医疗卫生制度形成合力，执行效果受限。例如，以“预防为主”为原则的基本公共卫生服务与以大病统筹为核心的医疗保险制度存在理念上的矛盾和制度衔接上的困难，后者以分担大病风险为主要目的，对基本医疗服务的报销力度较低，不利于百姓养成定期检查的习惯和预防保健的观念，限制了基本公共卫生服务的进一步作用。

㉔ 根据第七次人口普查数据，2020年我国流动人口规模达3.76亿。见http://www.stats.gov.cn/sj/pcsj/rkpc/7rp/zk/indexce.htm。

㉕ 中外文人名（机构名）对照：迈克尔·曼（Michael Mann）；王延中（Wang Yanzhong）；龙玉其（Long Yuqi）；豪厄尔（Howell）；达克特（Duckett）；希普格雷夫（Hipgrave）；世界银行（World Bank）；联合国开发计划署（The United Nations Development Program，简称 UNDP）。

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The Suspension of a Program Package: the Institutional Evolution and Practice Logic of Basic Public Health Service in Rural China

Xu Chenxi^a and Jiao Changquan^b

(a. Department of Sociology, Peking University; b. College of Marxism, Peking University)

Abstract: The basic public health service, as an important part of national basic public service system and the reform of medical and health system, is implemented through the program system from top to bottom. In terms of fiscal system, the earmarked funds for basic public health service, allocated from multi-level governments by factors, are centralized to county department and then assigned to health institutions which are responsible for the healthcare service. Under a county-based health care system, the hierarchical division of labor, program-based subsidies, as well as indexing performance evaluation are closely linked with each other under a county-based health care system. In local practice in rural areas, the technical rationality and the orientation of standardization contained in the program system together infiltrated into the process of service delivery through archive management. As a result, the archive becomes the manipulative tool in the collusion between officials and village doctors.  In the process mentioned above, the program intention deviates from public demand. These standardized archives are then mismatched with ambiguous rural society, and healthcare is furthermore separated from daily life and local governance, resulting in the unexpected consequence of the suspension of program package over rural society.

Keywords: Basic public health service, Program package, County-based, Suspension

作者：徐陈晰，北京大学社会学系博士，13609592015，xucx@stu.pku.edu.cn，北京市海淀区颐和园路5号（100871）；焦长权，北京大学马克思主义学院助理教授，15210594523，jiaochangquan@pku.edu.cn，北京市海淀区颐和园路5号资源东楼1523（100871）。